去年4月，剛剛年過五十的于女士(化名)確診了直腸癌，在隨后的手術(shù)中又發(fā)現(xiàn)肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移。沒想到術(shù)后化療和兩次肝臟介入治療后，肝臟的轉(zhuǎn)移灶又出現(xiàn)了進展。接下來該如何治療才能有效控制住病情進展，讓于女士和家人都感到一籌莫展。

圖源：三井記念醫(yī)院

遠程會診打開希望的門

在治療陷入停頓之際，國際遠程會診為于女士打開了希望的大門。在多方查詢對比后，于女士找到厚樸方舟，希望先進行會診，如果日本醫(yī)院可以接收治療，后續(xù)希望赴日接受手術(shù)或其他有效的治療。

深入了解于女士的情況后，厚樸方舟的醫(yī)學(xué)顧問為她引薦了三井記念醫(yī)院院長、消化外科主任CQ教授和消化內(nèi)科主任DM醫(yī)生進行多學(xué)科會診。得知CQ教授和DM醫(yī)生都是日本肝癌治療領(lǐng)域的權(quán)威專家，于女士對醫(yī)學(xué)顧問的建議表示非常認可。

和院方預(yù)約好遠程會診的日期后，厚樸方舟的醫(yī)學(xué)顧問就開始協(xié)助于女士整理會診想要詢問的問題。醫(yī)學(xué)顧問將會診問題翻譯整理好提交給日本醫(yī)院，接下來就是靜待兩位醫(yī)生的回復(fù)了。很快，僅不到一周的時間，遠程會診的意見就已經(jīng)通過厚樸方舟醫(yī)學(xué)顧問傳遞到于女士的手上。

多學(xué)科會診照亮前方的路

首先是DM醫(yī)生針對于女士提出的問題，進行了專業(yè)詳細的回復(fù)：

1. 根據(jù)于女士目前的病情，如果在三井記念醫(yī)院治療，會采用什么治療方案?

答：上一次介入治療后，可見腫瘤標(biāo)志物由30.18 降至7.36，證明治療非常有效，目前可以不追加治療，暫時進行觀察。如果后續(xù)發(fā)現(xiàn)有新病灶或者原病灶進展，再根據(jù)具體病情考慮下一步治療方案。下一步化療建議使用二線方案：FOLFIRI+貝伐單抗。以前的化療藥出現(xiàn)耐藥后，改為此二線方案，還可以期待60%的有效幾率，用藥劑量使用國際通用劑量即可。

2. 根據(jù)目前肝臟的影像資料，在國內(nèi)做的介入治療的效果怎么樣，接下來能進行射頻消融治療嗎?

答：根據(jù)影像資料可以確認藥物的確被注入病灶，腫瘤標(biāo)志物也可見明顯下降，因此判斷治療非常有效。但是同時也出現(xiàn)了膽道方面的副作用，膽管呈現(xiàn)彌漫性的擴張，說明膽管內(nèi)存在局部狹窄，有可能是炎癥或者介入治療時損傷導(dǎo)致的。膽汁淤滯容易引起細菌感染，進行射頻消融術(shù)有可能導(dǎo)致肝膿腫。這種情況下，不能進行射頻消融治療。

建議三個月后再次復(fù)診CT，確認膽管擴張是否有所改善，如果屆時不能改善的話，以后也不能改善的可能性會比較高。膽道阻塞已經(jīng)造成肝功能指標(biāo)下降，如果肝功能不能改善，有可能導(dǎo)致后續(xù)化療難以進行。所以膽道問題，成為治療的關(guān)鍵。

PS：在了解到膽道方面的問題后，于女士又詢問DM醫(yī)生是否可以使用利膽藥來治療。

DM醫(yī)生表示，這種情況不能使用利膽藥，因為利膽藥會導(dǎo)致膽汁量增加，如果膽道狹窄部位不能解除的話，反而可能會加重病情。治療方面，可以考慮放置膽道支架，但由于膽道分支很多，放置支架的難度較大。如果打算放置支架的話，建議盡早進行，現(xiàn)在就可以考慮進行放置支架手術(shù)。

3. 如果射頻消融治療后，再出現(xiàn)多個轉(zhuǎn)移灶，還可以重復(fù)應(yīng)用射頻消融嗎?

答：如果擴張的膽管可以恢復(fù)到在 CT上看不到的程度，可以考慮射頻消融治療，影像上見到的幾個肝臟病灶都可以進行射頻消融治療。射頻消融屬于比較安全的治療方法，若出現(xiàn)新病灶，也可以重復(fù)應(yīng)用。

4. 如果接受醫(yī)生建議的治療方案或射頻消融，治療中可能出現(xiàn)哪些副作用和并發(fā)癥?

答：選擇化療的話，副作用主要為脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制等;射頻消融技術(shù)比較安全，并發(fā)癥出現(xiàn)的幾率為 0.5%，主要有出血、感染。

5. 除了醫(yī)生建議的治療方式，于女士是否有接受托姆刀、顯影刀、射波刀，或質(zhì)子重離子治療的必要?

答：目前可以只進行觀察，如果出現(xiàn)新病灶、或者原有病灶進展，但是膽管擴張不能好轉(zhuǎn)，后續(xù)可以考慮接受放療評估。

6. 自于女士2019年7月發(fā)現(xiàn)肺部可疑結(jié)節(jié)，是不是肺轉(zhuǎn)移，如果是肺轉(zhuǎn)移又該如何治療?

答：因為沒有以前的肺部病變影像，無法和近期的影像資料進行對比，所以難以判斷是否屬于肺轉(zhuǎn)移。如果對比看到陰影增大，有可能是肺轉(zhuǎn)移。但這個病灶不急于應(yīng)對，如果增大，后續(xù)可以采用全身化療或者局部放療。

7. 如果藥物治療和其他治療的效果不理想，可以嘗試免疫治療嗎?哪種免疫藥物更適合呢?

答：患者需要先進行微衛(wèi)星不穩(wěn)定性檢查(MSI)，如果為陽性，可以考慮使用可瑞達(帕博利珠單抗)治療。 不建議使用免疫治療方法，沒有大數(shù)據(jù)證明免疫治療對該病有效。

DM醫(yī)生還建議于女士在日常生活中維持體力，合理膳食，適度運動，不要有過多心理負擔(dān)，不需要像一個病人一樣生活。

隨后結(jié)合DM教授的診療意見，CQ教授對患者肝轉(zhuǎn)移灶是否可以手術(shù)治療等相關(guān)問題進行了回答：

1. 結(jié)合于女士目前肝臟部位的影像結(jié)果，現(xiàn)階段是否可以進行外科手術(shù)?

答：根據(jù)于女士目前的影像結(jié)果判斷，現(xiàn)階段并不適合進行手術(shù)。

2. 沒有外科手術(shù)指征的原因主要有哪些?

答：沒有手術(shù)指征的原因主要有三點。

現(xiàn)在存在彌漫性膽管擴張，膽道有狹窄部位，膽汁向腸道內(nèi)流出困難，手術(shù)會導(dǎo)致膽管內(nèi)壓力進一步升高，從而造成膽汁從肝臟切除斷面滲漏，難以控制，增加并發(fā)癥風(fēng)險。

目前沒有手術(shù)前的肝轉(zhuǎn)移影像(比如2019年5月7日腹部造影CT)，不能與現(xiàn)在的影像對比判斷哪些是轉(zhuǎn)移癌。新的影像也不夠清晰，難以判斷腫瘤的確切位置。

目前資料不能明確膽道狹窄具體位置，有可能是一處，也有可能是很多處狹窄，難以明確是否可以糾正膽管擴張。

3. 于女士目前消化內(nèi)科接受治療的情況下，治療到什么程度，有可能再次接受外科手術(shù)評估?

答：想要手術(shù)，需要先明確膽管的狀態(tài)。為此，可以選擇兩種方法：

ERCP(內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù))，但這個方法會觸碰十二脂腸乳頭，檢查本身就有可能將腸道細菌帶入膽管，一旦感染，后續(xù)難以處置。雖然可以用抗生素控制一時，但是可能會出現(xiàn)發(fā)熱、反復(fù)的感染、膽管損傷等，將會非常棘手。

也可以從體表皮膚進針，插入擴張的膽管進行檢查。但是即便檢查，不能治療的可能性也比較大，而且還有可能帶入細菌，一旦感染，同樣可能影響后續(xù)治療。

PS：但是教授還表示，現(xiàn)在于女士沒有出現(xiàn)黃疸，肝功能也可以承受化療，權(quán)衡利弊，不建議現(xiàn)在積極檢查膽道。后續(xù)如果出現(xiàn)黃疸，還有檢查的意義。

4. 國內(nèi)醫(yī)生認為，之前兩次介入治療的效果不好的原因在于肝臟轉(zhuǎn)移病灶是豐富血供的病灶。如果想控制肝臟部位的轉(zhuǎn)移病灶，您建議進行哪些治療?

答：不明白中國醫(yī)生為什么要選擇動脈栓塞術(shù)來治療。對于直腸癌肝轉(zhuǎn)移，動脈栓塞術(shù)并不能取得良好的效果;并且栓塞掉進血管以后，導(dǎo)致膽道壁受損糜爛，膽汁流出不暢，增加了后續(xù)治療難度。如果沒有進行過動脈栓塞術(shù)的話，是應(yīng)該有手術(shù)機會的。

但很可惜，現(xiàn)在看來只能選擇化療。原有化療方案耐藥，可以更換其他化療方案，具體方案，請聽內(nèi)科DM醫(yī)生的意見。

5. 如果依據(jù)上述建議的方案治療，預(yù)期控制的理想狀態(tài)如何?

答：理想狀態(tài)是腫瘤縮小，理想的結(jié)果是腫瘤消失，腫瘤消失的可能性不是沒有，但是比較罕見。

6. 除了上述建議的治療方式，于女士現(xiàn)在或者后續(xù)治療過程中，是否有可能接受托姆刀，顯影刀，射波刀，或者質(zhì)子重離子治療評估的必要?

答：沒有必要。只有腫瘤非常局限才能選擇放療，現(xiàn)在肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，并不適合放療。

7. 如果膽管持續(xù)擴張會影響后續(xù)的治療，您建議針對膽管狹窄進行什么治療?支架置入成功的幾率有多大?

答：建議采用支架方式。但放置支架需要穿過十二脂腸大乳頭，碰觸乳頭以后，有可能因腸道內(nèi)細菌導(dǎo)致感染，并且將是持續(xù)性的感染。目前沒有黃疸，不建議進行更進一步的檢查。由于目前的影像不清晰，無法判斷狹窄位置，也缺乏進一步檢查，支架放入成功幾率無法評價。

通過兩位專家的會診意見，于女士終于了解了自己目前為什么無法進行ERCP和使用利膽藥物的原因，也明確了目前適合自己的治療方式，以及后續(xù)肝功能發(fā)生變化時的治療方向。雖然接下來的治療并非坦途，但于女士有了更明確的方向。三井記念醫(yī)院兩位專家醫(yī)生詳盡的診療意見像一盞明燈，為在黑夜中躊躇不前的于女士照亮了前方的路。

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