肺癌手術(shù)治療是較重要的治療手段，但是肺癌術(shù)后易復(fù)發(fā)，這是導(dǎo)致肺癌患者生存期短的主要原因，肺癌術(shù)后防復(fù)發(fā)非常的重要，現(xiàn)在肺癌靶向藥的使用效果非常好，已獲得了人們的認(rèn)可，肺癌靶向藥大多在美國研制出來，美國在肺癌新靶向藥研制方面走在世界前列，而在美國新上市的靶向藥，在中國往往要完很長時間。

對國內(nèi)患者而言，EGFR突變是較常見的驅(qū)動基因突變，約40%-50%的肺腺癌患者具有該突變。

目前已經(jīng)獲批的EGFR陽性肺癌治療藥物如下：

靠前代EGFR-TKI -- 吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼

吉非尼替是靠前個獲得美國FDA批準(zhǔn)用于NSCLC的小分子EGFR-TKI，目前主要用于一線化療失敗的晚期NSCLC的二、三線治療以及EGFR突變晚期NSCLC的一線治療。

厄洛替尼2004年獲得美國FDA批準(zhǔn)用于治療晚期NSCLC患者，2006年進(jìn)入中國市場。

埃克替尼是我國靠前個具有自主知識產(chǎn)權(quán)的口服小分子EGFR-TKI，在化學(xué)結(jié)構(gòu)、作用機(jī)制及臨床效果方面與前兩種EGFR-TKI大致相仿。

第二代EGFR-TKI --阿法替尼、達(dá)克替尼

第二代EGFR-TKI主要為不可逆酪氨酸激酶抑制劑，與一代EGFR-TKI相比，具有更好的選擇性和穩(wěn)定性。

第三代EGFR-TKI --奧希替尼

奧希替尼（Osimertinib）（AZD9291）是一種不可逆的選擇性激酶抑制劑，是 獲批上市的用于經(jīng)EGFR-TKI治療時或治療后病情進(jìn)展的T790M突變陽性NSCLC的靶向藥。

需要癌友們注意的是，之前大家都是先用一代靶向藥，耐藥之后在做基因檢測，如果有T790M突變，在使用9291，但在今年4月，F(xiàn)DA已經(jīng)批準(zhǔn)9291可以一線直接用于EGFR突變患者。

此外，在今年的esmo大會上，我們了解到另一款全新的藥物nazartinib納扎替尼（EGF816）在一線治療初顯成效！

nazartinib納扎替尼（EGF816）是第三代表皮生長因子受體（EGFR）酪氨酸激酶抑制劑（TKI），對未接受過治療的EGFR突變的非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者持續(xù)應(yīng)答。

第四代EGFR-TKI --在路上

EAI045聯(lián)合西妥西單抗用于一代EGFR-TKI耐藥且有T790M突變、三代EGFR-TKI耐藥且有C797S突變的模型，在小鼠模型中效果對比接近80%。目前EAI045仍在I期臨床試驗中。

靶向治療方案：

這里劃重點(diǎn)，有基因檢測的病友可以參考下。

EGFR（19DEL，L858R）：針對這兩種突變的肺癌患者， 前沿版NCCN指南介紹一代EGFR抑制劑易瑞沙，特羅凱和二代EGFR抑制劑阿法替尼一線治療。國產(chǎn)藥凱美納也在CSCO指南中介紹用于一線治療。

EGFR（G719X、S768I、L861Q）：針對這3種位點(diǎn)突變，介紹使用阿法替尼，但是，阿法替尼對存在T790M突變、20號外顯子插入突變的患者控制效果較差。除此，2018ASCO報道9291對于此類不常見突變效果也不錯，因此也可做選擇藥物。

EGFR 20 ins插入突變：多發(fā)生于亞裔、女性、非吸煙、腺癌人群。目前尚無批準(zhǔn)的藥物，很多研究在開展，可參加的治療方案如下：

1.化療

2.阿法替尼和達(dá)克替尼

3.波奇替尼和TAK788（AP32788）

4.阿法替尼+西妥昔單抗

5.9291+西妥昔單抗

一代EGFR抑制劑耐藥處理

EGFR 20外顯子T790M突變：使用三代TKI，AZD9291(奧希替尼)，泰瑞沙；

MET擴(kuò)增：聯(lián)合克唑替尼治療；

轉(zhuǎn)變成小細(xì)胞肺癌：對此需聯(lián)合小細(xì)胞肺癌的化療方案進(jìn)行治療，如EP方案。當(dāng)然在沒有任何靶向藥物可選的情況下，轉(zhuǎn)歸化療是重要的方式。目前方案比較明確，不做贅述。

第三代EGFR抑制劑耐藥處理

1、基因檢測后，當(dāng)C797S突變是反式突變的話，可以9291聯(lián)合易瑞沙或特羅凱。如果C797S突變是順式突變，患者可以依據(jù)身體狀況，進(jìn)行化療或者PD1/PDL1的免疫治療方法方法方法方法方法，也有試驗對順式突變患者進(jìn)行西妥昔單抗聯(lián)合Brigatinib的治療嘗試。如果T790M突變丟失只存在C797S突變，此時單獨(dú)使用一代TKI藥物即可。

2、基因檢測出現(xiàn)MET擴(kuò)增，可以9291聯(lián)合克唑替尼/卡博替尼治療。

3、基因檢測HER2突變，可以選擇阿法替尼。HER2擴(kuò)增，可以使用TDM1或拉帕替尼。

4.、基因檢測出RAS/BRAS突變，可以選擇9291聯(lián)合曲美替尼、舒尼替尼、索拉菲尼等。

5. 當(dāng)檢測出來FGFR1突變時，9291聯(lián)合尼達(dá)尼布或德立替尼。

6.當(dāng)檢測出Braf突變，可以使用9291聯(lián)合達(dá)拉菲尼。

7.當(dāng)檢測出PI3CA突變，可以使用9291聯(lián)合mTOR抑制劑，如依維莫司等。

8.當(dāng)病理檢測發(fā)現(xiàn)患者已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)樾〖?xì)胞時，可以選擇9291聯(lián)合依托泊苷。除此，新的EGFR藥物如EAI045也在試驗進(jìn)行中。

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