加州大學(xué)舊金山分校（University of California, San Francisco，簡(jiǎn)稱UCSF）是一所位于美國(guó)加利福尼亞州舊金山的公立大學(xué)，它是加利福尼亞大學(xué)十個(gè)分校之一，以醫(yī)科和生物技能而聞名。加州大學(xué)舊金山分校（舊金山）設(shè)有牙醫(yī)學(xué)院、醫(yī)學(xué)院、護(hù)理學(xué)院、藥學(xué)院和研究生院。熱門專業(yè)有醫(yī)學(xué)、牙醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)和生物化學(xué)等專業(yè)。美國(guó)舊金山的加州大學(xué)舊金山分校（UCSF）的皮膚外科和激光中心有成熟的皮膚外科醫(yī)療體系、人才培養(yǎng)模式和患者服務(wù)理念。

皮膚外科簡(jiǎn)史

?"皮膚外科"指用外科技能來(lái)治療皮膚疾患。前列代皮膚科醫(yī)師出身于19世紀(jì)中葉歐美的外科醫(yī)師，因此外科手術(shù)技能一直伴隨著皮膚病學(xué)的發(fā)展，皮膚外科也逐漸形成了自己的亞學(xué)科體系。

1970年美國(guó)皮膚外科協(xié)會(huì)成立；1976年國(guó)際皮膚外科協(xié)會(huì)成立。到20世紀(jì)70年代末，美國(guó)的皮膚科已經(jīng)發(fā)展為和耳鼻喉及眼科非常類似的內(nèi)外科綜合學(xué)科。1982年，美國(guó)皮膚科住院醫(yī)師培訓(xùn)必含皮膚外科內(nèi)容。

皮膚外科較獨(dú)樹一幟的術(shù)種即為Mohs顯微描記手術(shù)。該技能在20世紀(jì)30年代由Frederic?Mohs發(fā)明，并以Mohs的名字命名。Mohs當(dāng)時(shí)還是醫(yī)學(xué)生。當(dāng)時(shí)的化學(xué)固定劑直接用于傷口，會(huì)給病人帶來(lái)很大的痛苦。1970年，UCSF的Tromovitch醫(yī)師和Stegman醫(yī)師開始大規(guī)模使用新鮮組織冰凍切片檢測(cè)全切緣病理，從而奠定了現(xiàn)代Mohs顯微描記手術(shù)的基礎(chǔ)。

該技能逐步成為治療皮膚單一病灶連續(xù)性侵襲生長(zhǎng)的惡性腫瘤（如皮膚基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌等）的金標(biāo)準(zhǔn)。此外，美國(guó)的皮膚科醫(yī)師也逐漸開始實(shí)施皮膚磨削、毛發(fā)移植、化學(xué)剝脫、硅膠軟組織填充等手術(shù)。

相比之下我國(guó)的皮膚外科學(xué)起步相對(duì)較晚。20世紀(jì)中葉的皮膚科麻風(fēng)矯治是中國(guó)皮膚外科的雛形，20世紀(jì)80年代起，皮膚科醫(yī)師才逐漸開始進(jìn)行皮膚磨削、皮膚腫瘤切除、瘢痕切除、皮膚移植及皮膚擴(kuò)張等手術(shù)。

2009年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科分會(huì)設(shè)立了皮膚外科亞專業(yè)委員會(huì)，標(biāo)志著我國(guó)皮膚外科已走向規(guī)范化。但Mohs顯微描記手術(shù)在我國(guó)還剛剛興起，且發(fā)展十分緩慢。

UCSF皮膚外科簡(jiǎn)介

UCSF是奠定現(xiàn)代Mohs顯微外科手術(shù)基礎(chǔ)的地方，UCSF至今已培養(yǎng)出超過(guò)40名Mohs外科醫(yī)師，每年可診治超過(guò)2000例的皮膚癌病例，病源十分豐富。

UCSF的皮膚外科和激光中心位于Mount Zion校區(qū)，在美國(guó)擁有極高的聲譽(yù)和學(xué)術(shù)地位?？剖也⒉凰愦?，當(dāng)前擁有4名全職主治醫(yī)生，2名在培訓(xùn)的Fellow，1名輪轉(zhuǎn)的皮膚科住院醫(yī)師和1名輪轉(zhuǎn)的整形外科住院醫(yī)師。

UCSF對(duì)于皮膚癌的治療有一個(gè)獨(dú)特的制度，這里每月有一次"可見(jiàn)腫瘤門診"，相當(dāng)于我們的疑難病例多科咨&&詢，附近社區(qū)私人診所的皮膚外科醫(yī)生都可以帶病例來(lái)參加。

針對(duì)診斷或治療疑難的皮膚腫瘤病例，皮膚外科、皮膚病理科、頭頸外科、耳鼻喉科、整形外科等外科科室，腫瘤內(nèi)科以及放療科的大夫各自發(fā)表自己的觀點(diǎn)，共同制定治療方案。通常討論非常熱烈，激烈辯論也很多。

Mohs手術(shù)精準(zhǔn)治療皮膚癌

由于美國(guó)的皮膚科醫(yī)師在住院醫(yī)培訓(xùn)階段都曾經(jīng)接受過(guò)系統(tǒng)的皮膚外科培訓(xùn)，普通活檢或較小皮膚腫物的切除在普通皮膚科醫(yī)師處即可完成。皮膚外科則主要接收轉(zhuǎn)診來(lái)的皮膚癌病人行Mohs手術(shù)，也有原位惡性黑色素瘤的病人進(jìn)行單純擴(kuò)大切除術(shù)或者較大皮膚良性腫瘤的切除手術(shù)。侵襲性惡性黑色素瘤的病人則轉(zhuǎn)到腫瘤外科進(jìn)一步治療。

Mohs手術(shù)是由一個(gè)個(gè)循環(huán)組成的：首先由皮外科醫(yī)生從皮膚腫瘤周圍2mm左右開始擴(kuò)切（不同于傳統(tǒng)擴(kuò)大切除手術(shù)的5mm），使用特有染料標(biāo)記好組織方向，畫好描記圖，送至病理室；

由接受過(guò)專門訓(xùn)練的病理技師制作全切緣的冰凍切片，大概40分鐘左右；切片制好后由手術(shù)的皮外科醫(yī)生帶領(lǐng)所有醫(yī)生在多頭顯微鏡下閱片，并進(jìn)行腫瘤病理教學(xué)（一定是手術(shù)大夫讀片，否則不能稱之為Mohs顯微描記手術(shù)），在描記圖上標(biāo)記出殘留腫瘤位置，之后在相應(yīng)方向繼續(xù)擴(kuò)切；

重復(fù)這個(gè)循環(huán)，直至所有腫瘤完全切干凈。切緣完全干凈后，即可進(jìn)行缺損閉合。病人可以選擇在皮膚外科進(jìn)行缺損重建，也可以選擇去相應(yīng)科室如整形外科、眼科等進(jìn)行修復(fù)。

皮膚外科的醫(yī)生、護(hù)士和病理技師配合默契，手術(shù)效率非常之高，每個(gè)手術(shù)日平均會(huì)有7、8個(gè)病人，多的時(shí)候可達(dá)到十幾個(gè)病人。雖然約40%的患者一次擴(kuò)切就可以切凈腫瘤，但大部分病人還是要反復(fù)多次進(jìn)出手術(shù)室，甚至有時(shí)手術(shù)做到很晚切緣依然陽(yáng)性，只能第二天再回來(lái)繼續(xù)進(jìn)行。

相對(duì)普通皮膚科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，皮膚外科醫(yī)生還是非常辛苦的。由于Mohs手術(shù)是從小范圍開始逐步擴(kuò)切，可以確保大程度保留正常組織；因?yàn)槟軌驒z測(cè)滿分的切緣（傳統(tǒng)手術(shù)僅檢測(cè)不到5%的切緣），所以可以保證較完全切除腫瘤，其對(duì)非黑色素瘤性皮膚癌（如基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌等）的5年五年生存率可達(dá)99%左右，因此被稱為該類腫瘤治療的金標(biāo)準(zhǔn)！

不同于傳統(tǒng)擴(kuò)大切除手術(shù)的"寧可錯(cuò)殺一千，絕不放過(guò)一個(gè)"，Mohs手術(shù)精準(zhǔn)定位，定向擴(kuò)切，因此可稱之為"精準(zhǔn)治療"！?

人才培養(yǎng)高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求

在美國(guó)，皮膚科是較難進(jìn)入的?？浦唬つw外科又是皮膚科中競(jìng)爭(zhēng)較為激烈的亞專業(yè)。美國(guó)皮膚外科的?？婆囵B(yǎng)也采用Fellowship制度。培訓(xùn)人員需在完成三年皮膚科住院醫(yī)培訓(xùn)后，再進(jìn)行一年的專科培訓(xùn)。

UCSF是皮膚外科Fellowship（Procedural Dermatology Fellowship，也稱為Mohs Fellowship）的培訓(xùn)基地，每年在上百位申請(qǐng)者中優(yōu)中選優(yōu)，招收1-2人進(jìn)行培訓(xùn)。

培訓(xùn)內(nèi)容多、強(qiáng)度大，涵蓋了皮膚腫瘤學(xué)、皮膚外科學(xué)、重建外科以及注射、吸脂、激光治療等多個(gè)方面，尤其對(duì)于手術(shù)量要求非常高。美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育評(píng)鑒委員會(huì)（ACGME）的要求，在一年中每人需要完成超過(guò)1000例的皮膚外科手術(shù)，其中至少500例應(yīng)為Mohs手術(shù)。而在UCSF皮膚外科，經(jīng)統(tǒng)計(jì)每個(gè)fellow每年平均完成1817例手術(shù)，其中平均755例為Mohs手術(shù)。

培養(yǎng)模式均為導(dǎo)師學(xué)徒制，幾乎是手把手的訓(xùn)練，導(dǎo)師非常敢于放手，僅在旁監(jiān)督指導(dǎo)。值得一提的是，對(duì)于Fellow的操作還有政策性的鼓勵(lì)，許多美容相關(guān)操作項(xiàng)目如激光、光子、吸脂、注射等，如果不是由主治而是由Fellow來(lái)進(jìn)行，病人是可以拿到相應(yīng)的折扣的（大概七五折），這樣病人拿到實(shí)惠，F(xiàn)ellow也有更多機(jī)會(huì)上手，不失為一個(gè)雙贏的辦法。

項(xiàng)目對(duì)于Fellow的評(píng)估也非常全面，不止主治會(huì)對(duì)Fellow進(jìn)行評(píng)價(jià)，同事、護(hù)士等其他專業(yè)人員、甚至病人也要對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，可以說(shuō)是360度無(wú)死角。

患者服務(wù)溫情周到

UCSF皮膚外科的服務(wù)給我大的感受就是"溫情"，術(shù)前的門診病人如果需要，醫(yī)院可以安排專業(yè)醫(yī)學(xué)翻譯，費(fèi)用都由醫(yī)院來(lái)承擔(dān)。有的翻譯因?yàn)闀r(shí)間原因安排不開，就可以打開診室的電話，使用免提進(jìn)行實(shí)時(shí)翻譯。所有CT、核磁檢查的預(yù)約，或者與其他科醫(yī)生的溝通聯(lián)絡(luò)都可以在皮膚科門診由專門的秘書聯(lián)系完成，真正的"一站式"服務(wù)。

醫(yī)院對(duì)家屬陪同非常寬松，手術(shù)全程家屬都可以在診室內(nèi)陪同。由于手術(shù)病人都是局部麻醉，手術(shù)的過(guò)程常常就是醫(yī)患間的聊天，生孩子、工作、旅行等都可以作為話題，歡聲笑語(yǔ)，甚至連我都常常加入到聊天當(dāng)中。

手術(shù)病人在手術(shù)期間的自由度非常大，等病理期間常常帶著包扎敷料到樓下喝咖啡，吃午餐，前臺(tái)的工作人員可以隨時(shí)通過(guò)電話聯(lián)系他們。手術(shù)結(jié)束后根據(jù)傷口缺損閉合方式不同（二期愈合、游離植皮、局部皮瓣），每人都會(huì)拿到一張個(gè)性化的切口護(hù)理說(shuō)明，方便后期對(duì)照操作。

由于手術(shù)均為門診手術(shù)，術(shù)后病人即返回家中。UCSF皮膚外科還專門設(shè)置了24小時(shí)值班手機(jī)，每天有不同的Fellow值班，以便病人可以隨時(shí)撥打醫(yī)生電話。

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