肝移植作為根治終末期肝病的有效手段為肝癌患者提供了新的選擇。那么，哪些肝癌患者可以進(jìn)行肝移植術(shù)，活體肝移植和尸肝移植應(yīng)該如何選擇，如何進(jìn)一步提高肝移植的效果呢?

　　▲圖源：創(chuàng)客貼

一、肝移植適用于哪些肝癌患者?

　　肝移植是肝癌根治性治療手段之一，尤其適用于肝功能失代償、不適合手術(shù)切除及消融治療的小肝癌患者。

　　目前，國內(nèi)外應(yīng)用尤為廣泛的適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)是Milan(米蘭)標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行Milan(米蘭)標(biāo)準(zhǔn)的患者可以獲得較高的5年生存率和較低的復(fù)發(fā)率，但是Milan(米蘭)標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)格，不能讓更多肝癌患者從肝移植中受益[1]。

　　Milan(米蘭)標(biāo)準(zhǔn)：①單個(gè)腫瘤直徑≤5 cm;②腫瘤數(shù)目≤3個(gè)且直徑≤3 cm;③不伴有血管、淋巴結(jié)侵犯及肝外轉(zhuǎn)移。

　　2001年，研究人員提出了超出Milan(米蘭)標(biāo)準(zhǔn)的UCSF標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大了適應(yīng)癥范圍，為肝癌患者提供了肝移植機(jī)會(huì)的同時(shí)，不降低患者的術(shù)后長(zhǎng)期生存期。但是，UCSF標(biāo)準(zhǔn)未能充分納入腫瘤生物學(xué)行為，不利于判斷預(yù)后[2]。

　　UCSF標(biāo)準(zhǔn)：①單個(gè)腫瘤直徑≤6.5 cm;②腫瘤數(shù)目≤3個(gè)且直徑≤4.5 cm，腫瘤直徑之和≤8 cm;③無肝內(nèi)大血管侵犯和肝外轉(zhuǎn)移。

　　2009年，研究人員擴(kuò)大了Milan(米蘭)標(biāo)準(zhǔn)納入范圍，即新米蘭標(biāo)準(zhǔn)(UP-TO-7標(biāo)準(zhǔn))：癌灶數(shù)量+癌灶直徑(cm)數(shù)值≤7[3]。

二、活體肝移植手術(shù)與尸肝移植的區(qū)別

　　目前國內(nèi)外開展的肝移植主要有兩種：尸肝移植和活體肝移植。顧名思義，尸肝移植是應(yīng)用已故志愿者的肝臟作為供體;而活體肝移植，是利用供者的部分肝作為供體，供肝一般來源于患者的親屬，配偶，朋友;也有的來自自愿捐獻(xiàn)的成人，這在日本，美國比較多見。

　　活體肝移植的優(yōu)越性：

　　肝移植術(shù)可作為擇期手術(shù)，在患者病情惡化以前應(yīng)盡早進(jìn)行;擇期手術(shù)的肝移植手術(shù)生存率高于急癥手術(shù);

　　親屬和患者手術(shù)的密切配合，可使供體缺血時(shí)間縮短，也就是親屬提供的肝臟質(zhì)量好，高質(zhì)量的肝臟保證了手術(shù)的高成功幾率;使得活體肝移植患者1年的生存率明顯高于尸肝移植。有資料顯示，活體肝移植在醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)國家1年生存率達(dá)到了98%以上，而尸肝移植的1年生存率則相對(duì)較低;

　　避免了尸肝移植存在的不利因素;

　　親屬活體組織與受者組織之間的組織相容性好，術(shù)后排斥反應(yīng)輕微。

　　▲活體肝移植術(shù)后(左)與兩個(gè)月后(右)對(duì)比，肝臟已快速恢復(fù)

三、如何進(jìn)一步提高肝移植的效果

　　目前，肝移植患者面臨的尤為主要的問題是術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)，因此如何防治術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移已成為提高肝癌肝移植效果的關(guān)鍵。

　　1、候肝期治療

　　目前肝移植的發(fā)展仍受限于供肝短缺，導(dǎo)致肝癌患者候肝時(shí)間長(zhǎng)，腫瘤進(jìn)展而退出肝移植候選者。因此，大部分移植中心會(huì)在肝癌患者候肝期行外科治療或輔助治療，以延緩腫瘤進(jìn)展或降期腫瘤。常見的肝癌輔助治療或降期治療有肝動(dòng)脈化療栓塞、射頻消融、分子靶向治療、手術(shù)切除等。

　　腫瘤降期目的是通過降期治療來縮小腫瘤體積，降低肝癌分期，使超出肝移植適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)的患者被重新納入到肝移植等待名單之中，獲得根治的機(jī)會(huì)。

　　今年7月，JAMA子刊發(fā)表的一項(xiàng)研究證實(shí)，對(duì)于不符合肝移植標(biāo)準(zhǔn)的患者采用轉(zhuǎn)化治療進(jìn)行降期，再進(jìn)行肝移植手術(shù)的十年生存率數(shù)據(jù)喜人!具體數(shù)據(jù)為，采用轉(zhuǎn)化治療實(shí)現(xiàn)降期并進(jìn)行肝移植手術(shù)的肝癌患者十年生存率為52.1%，十年復(fù)發(fā)率為20.6%;未降期患者的10年生存率為43.3%，十年復(fù)發(fā)率為41.1%。

　　▲圖源：參考來源[1]

　　2、術(shù)后免疫抑制劑治療

　　雖然與腎移植、胰腺移植、心肺移植相比，肝臟移植后排斥概率相對(duì)低，但移植術(shù)后仍需長(zhǎng)期服用免疫抑制劑。目前臨床中應(yīng)用的免疫抑制劑主要有鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、抗代謝藥物、糖皮質(zhì)激素、抗淋巴細(xì)胞抗體、哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白等。

　　隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的研究人員將目光放在無免疫抑制劑肝移植上，2020年，日本順天堂大學(xué)開展了無免疫抑制劑肝移植臨床試驗(yàn)，旨在讓肝移植患者擺脫免疫抑制劑，減少免疫抑制的長(zhǎng)期副作用[5]。

　　除此之外，肝移植作為肝部手術(shù)中難度尤為復(fù)雜的手術(shù)之一，選擇權(quán)威的醫(yī)院、經(jīng)驗(yàn)豐富的專家進(jìn)行治療可以獲得更好的預(yù)后效果。

四、日本肝移植5年生存率高達(dá)93%

　　據(jù)統(tǒng)計(jì)，日本接受肝移植累積生存率為：死體(腦死)肝移植生存率：5年82%;活體肝移植生存率：5年78%，極大地改善了肝病患者的預(yù)后。如果由權(quán)威的肝移植醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)成功幾率和5年生存率將會(huì)進(jìn)一步提升，如經(jīng)日本肝移植手術(shù)權(quán)威——川崎誠治教授治療后的肝移植患者5年生存率可達(dá)到驚人的93%!

　　日本肝癌手術(shù)第1人——川崎誠治教授

　　川崎誠治教授，現(xiàn)任三井記念醫(yī)院院長(zhǎng)，在肝癌手術(shù)治療領(lǐng)域，日本三井記念醫(yī)院院長(zhǎng)川崎誠治教授在肝膽胰外科從業(yè)近23年，有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，被《讀賣新聞》(獲得日本國民認(rèn)可的全國性報(bào)紙)評(píng)為“日本肝癌手術(shù)第1人”。

　　即使是肝癌手術(shù)中尤為復(fù)雜、難度大的肝移植手術(shù)，經(jīng)川崎教授治療后五年生存率甚至能夠達(dá)到93%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了日本的平均數(shù)據(jù)。

　　目前日本在肝癌治療領(lǐng)域?qū)偈澜珙^列水平，五年生存率為38.1%(國內(nèi)僅12.1%)，即使是中晚期患者經(jīng)過治療后也能獲得良好的預(yù)后。

　　厚樸方舟作為國內(nèi)海外醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的佼佼者，與日本的川崎誠治教授等日本肝移植權(quán)威專家有著深入的合作關(guān)系，可以為國內(nèi)肝病患者預(yù)約專家，制定合理的治療方案。如希望了解更多日本肝移植的相關(guān)內(nèi)容，可以撥打400-086-8008或在線聯(lián)系醫(yī)學(xué)顧問進(jìn)行咨詢。

參考來源：

[1]Mazzaferro V, Regalia E, Doci R, Andreola S, Pulvirenti A, Bozzetti F, Montalto F, Ammatuna M, Morabito A, Gennari L. Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. N Engl J Med. 1996 Mar 14;334(11):693-9. 

[2]Yao FY, Ferrell L, Bass NM, Bacchetti P, Ascher NL, Roberts JP. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: comparison of the proposed UCSF criteria with the Milan criteria and the Pittsburgh modified TNM criteria. Liver Transpl. 2002 Sep;8(9):765-74. 

[3]Mazzaferro V, Llovet JM, Miceli R, Bhoori S, Schiavo M, Mariani L, Camerini T, Roayaie S, Schwartz ME, Grazi GL, Adam R, Neuhaus P, Salizzoni M, Bruix J, Forner A, De Carlis L, Cillo U, Burroughs AK, Troisi R, Rossi M, Gerunda GE, Lerut J, Belghiti J, Boin I, Gugenheim J, Rochling F, Van Hoek B, Majno P; Metroticket Investigator Study Group. Predicting survival after liver transplantation in patients with hepatocellular carcinoma beyond the Milan criteria: a retrospective, exploratory analysis. Lancet Oncol. 2009 Jan;10(1):35-43. 

[4]Ten-Year Outcomes of Liver Transplant and Downstaging for Hepatocellular Carcinoma | Gastroenterology | JAMA Surgery | JAMA Network

[5] 免疫抑制剤の要らない肝移植を普及させるための醫(yī)師主導(dǎo)治験を開始｜順天堂

[6] 「孤高のメス」（下） 移植醫(yī)療の関心高めたい | ヨミドクター(読売新聞)

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