作為醫(yī)生，無論多么盡善盡責(zé)，小心翼翼，一生中也難免遇到意外醫(yī)療事件。它可能是病情發(fā)展過程中的并發(fā)癥，也可能是由于醫(yī)療疏忽或者事故造成的不良后果，統(tǒng)稱為“不良事件”(Adverse Event);如果導(dǎo)致病人身心健康嚴(yán)重受損、甚至是死亡，這種不良事件又稱之為“嚴(yán)重事件或哨警事件”，(Serious or Sentinel Event)。

天有不測風(fēng)云，人有旦夕禍福。意外醫(yī)療事件的發(fā)生，對于病人，病患家屬，以及相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員，都是禍，都會產(chǎn)生身體、精神上的創(chuàng)傷和經(jīng)濟(jì)損失。甚至所在的醫(yī)院，都會有不同程度的不好影響。

應(yīng)對意外事件時，應(yīng)該大限度地保護(hù)患者和家屬，保護(hù)醫(yī)護(hù)人員自己，保護(hù)執(zhí)業(yè)的環(huán)境;大限度地降低傷害，避免醫(yī)患沖突。美國法制較為成熟，任何意外幾乎都可找到相關(guān)法律保障，并有相應(yīng)的執(zhí)行規(guī)則。事故賠償中很大部分針對的是“精神傷害”，而暴力手段會立刻抵消這部分補(bǔ)償，所以水滸式“醫(yī)鬧”，除了傷醫(yī)更是極其愚蠢的犯罪行為，在美國幾乎不會發(fā)生。

美國不斷發(fā)生的巨額醫(yī)療賠償造就了許多以濫用醫(yī)療訴訟為生的律師人等。意外事件是否導(dǎo)致病人使用法律手段狀告索賠，雖然取決于多方面的因素，但事故發(fā)生后的危機(jī)處理會直接影響到處理結(jié)果。

當(dāng)意外醫(yī)療不良事件發(fā)生后，在美國采取的步驟如下：

1/6醫(yī)治

Continuous Treatment對有不良事件發(fā)生的病人，集中精力繼續(xù)診治和隨訪，盡力盡責(zé)，不可放棄;

2/6溝通和告知

Communication and Disclosure及時向病人及家屬坦誠地公開意外事件可能避免沖突，而掩而不報只能加重不良后果，并且屬于非法。法律訴訟過程冗長耗人，促使病人訴諸法律途徑在很大程度是因為溝通失敗。

美國國家不受威脅基金會主席，Hickson醫(yī)生2001年講過：“為什么人們會對醫(yī)療服務(wù)提交訴訟?大的單一問題就是溝通失敗”。另一名波士頓的聞名的律師 Leibman 也曾講過：“醫(yī)療過失被告通常是由于當(dāng)一樁意外不良后果發(fā)生后，當(dāng)事醫(yī)生缺乏同情心或者掩蓋必要的信息所致”。

在與病人/家屬溝通時有幾點值得注意：

(1)及時;(2)給予病人和家屬有效的聯(lián)絡(luò)方式;(3)表示同情，并允許病人/家屬表達(dá)情緒，但在事件性質(zhì)確定之前，醫(yī)生并不該表示內(nèi)疚。(這點我們將在“如何對病人說“對不起”里討論);(4)誠實：介紹在當(dāng)時狀態(tài)下你所了解的事實，但決不要背后報怨其他醫(yī)務(wù)人員。那樣做會使患者方產(chǎn)生疑慮，更是專業(yè)精神之大忌;(5)如實記錄討論內(nèi)容，尤其是提問、置疑和回答較好以原話記錄，并存入病案;(6)尋求幫助：將不良事件通知病人/家屬，尤其前列次時，絕非易事。當(dāng)亊人常常會感到沮喪、內(nèi)疚、恐懼，甚至?xí)肿銦o措。因此，應(yīng)該邀請科室負(fù)責(zé)人以及醫(yī)院危機(jī)處理辦公室人員參與，在合適環(huán)境下共同與患方交流。

3/6上報 Report

(1)及時向醫(yī)院“危機(jī)處理辦公室”或“質(zhì)量改善辦公室”報告(risk management or quality improvement office)。(注：所有的美國醫(yī)院，均設(shè)有上述辦公室，有專業(yè)人員進(jìn)行院內(nèi)質(zhì)量管理和監(jiān)測，處理醫(yī)患關(guān)系，接受來自患者和院內(nèi)各部門提交的不良事件報告等工作。醫(yī)院設(shè)有高管人員，或CQO(醫(yī)療質(zhì)量主管)負(fù)責(zé)危機(jī)處理和質(zhì)量改善的事務(wù)，并常年接受來自監(jiān)管部門的審查。)

(2)及時向相關(guān)保險公司報告，尤其是不良后果比較嚴(yán)重或者明顯存在失誤的事件。(注：在美國的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，都必須有醫(yī)療責(zé)任保險(liability/malpractice insurance)。在公立醫(yī)院，醫(yī)療責(zé)任保險是醫(yī)生的福利之一;在私立醫(yī)院，醫(yī)生原則上是獨立行醫(yī)的。因此，這個保險是由醫(yī)生本人來投保，是個人執(zhí)業(yè)醫(yī)生行醫(yī)生涯的很大一部分支出。)

(3)無論是否發(fā)生法律訴訟，對后果比較嚴(yán)重的事件，醫(yī)院都要進(jìn)行法律備案。(美國醫(yī)院都有自己的合同法律機(jī)構(gòu))。

如果事件影響極大，還應(yīng)上報政府機(jī)構(gòu)。

4/6病案

Medical record 病案是法律文檔，不可改動和損毀。若有補(bǔ)充和修正只能另加附加部分。醫(yī)生應(yīng)該形成詳細(xì)客觀的病歷寫作習(xí)慣?！癗ot documented，not done(沒有記錄就等于沒有做)”，這是美國醫(yī)療人員的格言。嚴(yán)重事件的病歷要由醫(yī)院病案專門小組特別保存。查閱病歷要有登記，而病歷復(fù)印必須由病案組人員經(jīng)手。電子病歷保存起來更有效，更能忠實詳盡地記錄病情及發(fā)展。對病歷的修正，電子病歷軟件也有相應(yīng)考慮，除保留原始版本外，電子病歷的每一次打開和修正時都會形成記錄。

5/6調(diào)查

Investigation調(diào)查一般不良事件可以在科室或醫(yī)院內(nèi)部“同行評議”(Peer Review)。對嚴(yán)重事件，則要組織所有相關(guān)人員進(jìn)行事件根源分析(Root Cause Analysis)，并要求在14天內(nèi)完成。調(diào)查過程對于所有涉及的醫(yī)務(wù)人員都是個壓力，但當(dāng)事醫(yī)生也是意外醫(yī)療事件的受害者，不應(yīng)受到苛責(zé)。

6/6落實方案與監(jiān)測

Rules，Policies and Measurements發(fā)生不良事件往往提示體制管理上存在問題。因此，調(diào)查的目的在于找出事件的原因，并制定出改善措施。此外，還應(yīng)該設(shè)置監(jiān)測指標(biāo)以保障改善方案定期得到實施。也是再次評估和改善系統(tǒng)新的開始。

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