肺癌是造成人類癌癥有關(guān)死亡的主要原因。近年來(lái)，得益于公眾對(duì)癌癥認(rèn)知度的不斷提高和醫(yī)療界為了對(duì)癌癥早期診斷而對(duì)民眾積極開(kāi)展的普查，乳腺癌、宮頸癌及結(jié)腸直腸癌的5年生存率都有了非常大的提高，但是肺癌的5年生存率卻還是非常低(其中的原因當(dāng)然很復(fù)雜)。美國(guó)肺科學(xué)會(huì)2015年發(fā)表的肺癌統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示, 肺癌從1987年以來(lái)成為了美國(guó)男性、女性癌癥致死率的前列位，也正是在這一年，肺癌初次超過(guò)乳腺癌成為了美國(guó)女性癌癥導(dǎo)致死亡的前列位。根據(jù)美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)的估計(jì)，2015年美國(guó)約有221000例新診斷的癌癥病例是肺癌，全年估計(jì)有158040人死于肺癌，這個(gè)數(shù)字占美國(guó)所有癌癥死亡率的27%。肺癌也是世界范圍內(nèi)較常見(jiàn)的癌癥，據(jù)出國(guó)看病服務(wù)機(jī)構(gòu)厚樸方舟統(tǒng)計(jì)，在2008年全世界有將近140萬(wàn)患者死于肺癌，2012年全世界有159萬(wàn)人死于肺癌。

不幸的是，75%的肺癌患者當(dāng)他們出現(xiàn)癥狀而就診時(shí)都己經(jīng)是晚期的局部或轉(zhuǎn)移性肺癌，而僅有15%的肺癌可以得到早期診斷，這些晚期肺癌患者都是無(wú)法痊愈的。近年來(lái)，盡管肺癌的治效果果在不斷提高，然而所有肺癌患者的平均五年生存率卻僅有約16%，遠(yuǎn)低于結(jié)腸直腸癌的65.4%、乳腺癌的90.5%及前列腺癌的99.6%。如果肺癌能得到早期的診斷，癌癥僅限于肺部，那么肺癌的5年生存率就能提高到54%。如果肺癌已經(jīng)發(fā)生了遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移，那么5年生存率就僅有4%。較為不幸的是，超過(guò)半數(shù)的肺癌患者在診斷之后的一年內(nèi)死亡。因此肺癌的早期篩選、診斷和治療就顯得極為重要，當(dāng)然肺癌的預(yù)防和篩查更是減少由于肺癌治療所造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和降低肺癌死亡率的較有效策略。

1、吸煙與肺癌

大多數(shù)肺癌的發(fā)生歸因于吸煙，吸煙被認(rèn)為是85%~90%肺癌患者的主要誘因。即使在非吸煙的肺癌患者中，大部分癌癥誘因也多歸因于環(huán)境煙霧的暴露，二手吸煙者也有20%~30%的肺癌高發(fā)率。部分研究表明，任何級(jí)別的吸煙，女性比男性具有更高的患癌癥風(fēng)險(xiǎn)。近年戒煙運(yùn)動(dòng)開(kāi)展的成果反映出在美國(guó)男性肺癌率和死亡率的下降。然而，目前美國(guó)吸煙率仍然很高，在2011年仍然高達(dá)19% ，而且在世界許多其他國(guó)家吸煙率也在不斷增加。肺癌在前吸煙者的高發(fā)病率并沒(méi)有因?yàn)榻錈煻嗄甓陆担f(shuō)明需要更長(zhǎng)時(shí)間的戒煙才能有效地降低肺癌的發(fā)病率。所以，促進(jìn)戒畑對(duì)肺癌的發(fā)病率的下降是必不可少，迫在眉睫的，而且只有極早戒煙防范肺癌的效果才能更好。

以上統(tǒng)計(jì)數(shù)字充分說(shuō)明，肺癌的早期篩查尤為重要，但是問(wèn)題的關(guān)鍵是如何做早期篩查。上個(gè)世紀(jì)，醫(yī)療界曾經(jīng)建議用每年胸部X線平片的方法對(duì)肺癌進(jìn)行早期篩查，結(jié)果證明無(wú)效。2011年8月4日，《新英格蘭雜志》(NEJM)發(fā)表了一個(gè)非常重要的臨床隨機(jī)研究結(jié)果。研究的題目是《低劑量CT篩查肺癌降低肺癌的死亡率》(Reduced lung-cancer mortality with low dose computed tomographic screening)。這個(gè)研究是由美國(guó)癌癥研究所、國(guó)家肺癌篩查研究小組來(lái)執(zhí)行的。這個(gè)肺癌篩查隨機(jī)研究從2002年8月開(kāi)始到2004年4月結(jié)束，全美33個(gè)大型醫(yī)療中心參與研究，共有53454例高危患者納入研究范圍?；颊弑浑S機(jī)分為兩組，患者每年接受低劑量CT檢查或者常規(guī)胸透。研究的結(jié)果如下，低劑量CT篩查組肺癌的陽(yáng)性率在三年內(nèi)是24.2%，而胸透組三年陽(yáng)性率僅為6.9%。但是有意思的是在這些顯示陽(yáng)性的病例中，低劑量CT組有96.4%是假陽(yáng)性，胸透組的假陽(yáng)性率是94.5%。較終結(jié)果，低劑量CT組可減少相對(duì)死亡率20%(但95%可信區(qū)域是6.8%~26.7%，P=0.004)。研究結(jié)論是低劑量CT篩查高危人群，可以降低肺癌的死亡率。

雖然這篇文章發(fā)表在2011年，但當(dāng)時(shí)這個(gè)觀點(diǎn)還是很難在全美推行。筆者的個(gè)人看法是，這個(gè)研究中的研究對(duì)象是高危險(xiǎn)人群，但是對(duì)這個(gè)高危人群并沒(méi)有下具體的定義。同時(shí)低劑量CT組的假陽(yáng)性率是96.4%，這個(gè)比率相當(dāng)高。雖然研究結(jié)果表明患者的相對(duì)死亡率減少了20%，但95%可信區(qū)間從6.8%~26.7%，相對(duì)也比較大。另外研究結(jié)果不能推廣的一個(gè)非常重要因素是，做CT的費(fèi)用是很大的。后來(lái)，美國(guó)肺癌篩查研究小組對(duì)這一文章的資料又重新做了新的分析，根據(jù)這個(gè)新分析而寫(xiě)的文章于2013年5月23日發(fā)表在NEJM。在這個(gè)新的分析中，他們還是以全美33個(gè)大型醫(yī)療中心為基礎(chǔ)，以2002年8月到2004年4月的患者為研究對(duì)象，把無(wú)癥狀高危人群定為年齡從55歲到74歲、有至少30年包吸煙史。同樣是把患者隨機(jī)分為低劑量CT組和常規(guī)胸透組。在這個(gè)新的分析中，共納入53439例患者(CT組26715例、胸透組26724例)。CT組有292人(1.1%)，胸透組有190人(0.7%)被診斷為肺癌。有意思的是，診斷為一期肺癌在CT組是158人，在胸透組是70人。在二期B到四期，兩組的差別不大(120對(duì)112)。這個(gè)結(jié)果說(shuō)明，做CT篩查是可以早期發(fā)現(xiàn)肺癌的。CT的敏感性是93.8%，特異性是73.4%。胸透的敏感性是73.5%，特異性是91.3%。這個(gè)研究的較終結(jié)論是，低劑量CT對(duì)高危人群做肺癌的篩查是可以早期發(fā)現(xiàn)肺癌的。

正是這個(gè)對(duì)幾乎同樣資料重新做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的結(jié)論，終于改變了人們對(duì)肺癌篩查的觀點(diǎn)。2013年12月31日，美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組(USPSTF)正式介紹對(duì)高危人群進(jìn)行肺癌篩查。簡(jiǎn)單來(lái)講，介紹對(duì)無(wú)癥狀、年齡55到80歲、吸煙30包年或戒煙在15年以內(nèi)的人們進(jìn)行肺癌篩查。介紹的方法是每年低劑量CT檢查。如果患者戒煙已經(jīng)超過(guò)15年，則應(yīng)停止篩查。正是因?yàn)槊绹?guó)肺癌篩查小組的研究和USPSTF的介紹較終說(shuō)服了政府，現(xiàn)在美國(guó)聯(lián)邦保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)Medicare/Medicaid都愿意支付這項(xiàng)對(duì)高危人群肺癌篩查的費(fèi)用。從2014年開(kāi)始，美國(guó)絕大多數(shù)保險(xiǎn)公司都將這一介紹納入對(duì)高危人群的常規(guī)肺癌篩查。

2、美國(guó)UpToDate對(duì)肺癌篩查的建議

?肺癌是癌癥所致相關(guān)死亡的主要原因。對(duì)于降低肺癌死亡率來(lái)說(shuō)，促進(jìn)戒煙等預(yù)防比開(kāi)展篩查更為重要；低劑量的CT篩查對(duì)于降低肺癌所造成的損害有重要意義。

?早先的對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)男性應(yīng)用拍胸片進(jìn)行肺癌篩查的臨床試驗(yàn)已經(jīng)顯示：無(wú)論是“胸片”或者“胸片+痰的細(xì)胞學(xué)檢查”對(duì)肺癌的死亡率來(lái)說(shuō)都沒(méi)有顯示受益。

?低劑量的CT是指在不用靜脈造影劑的情況下在一次大吸氣時(shí)憋氣25秒以下所進(jìn)行的胸部CT掃描，它暴露于放射線的劑量是在標(biāo)準(zhǔn)的胸部CT掃描的三分之一以下。

?一個(gè)大型臨床隨機(jī)試驗(yàn)即NLST(國(guó)家肺癌篩查研究)對(duì)吸煙30包年或戒煙在15年以內(nèi)的人群，進(jìn)行每年低劑量CT篩查，結(jié)果顯示肺癌死亡率和總體死亡率下降，該結(jié)果使多個(gè)美國(guó)的學(xué)術(shù)專業(yè)協(xié)會(huì)修訂了肺癌篩查指南。

?戒煙是較有效的降低肺癌風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)方法。所以，對(duì)所有吸煙患者都必須強(qiáng)調(diào)而且勸導(dǎo)他們戒煙。對(duì)于目前仍然吸煙的或者有吸煙史的患者都必須進(jìn)行肺癌篩查利弊的咨詢。

?對(duì)于現(xiàn)有健康情況良好的，但是具有肺癌風(fēng)險(xiǎn)的，比如至少和NLST試驗(yàn)中有類似風(fēng)險(xiǎn)的患者，同時(shí)，這些患者如果能夠得到放射、診斷和治療水平和NLST試驗(yàn)相似醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，而且對(duì)于篩查的花費(fèi)沒(méi)有問(wèn)題的，建議每年進(jìn)行低劑量CT的篩查。

?NLST試驗(yàn)中肺癌高風(fēng)險(xiǎn)人群包括：55~74歲，有吸煙史而且每年至少30包， 或者有吸煙史但戒煙在15年以內(nèi)。和NLST的研究模型以及和美國(guó)預(yù)防服務(wù)小組(USPSTF)一致的，UpToDate也建議對(duì)于這一高危人群、而且身體健康的、要一直篩查到80歲。對(duì)于既往吸煙的，必須毎年都進(jìn)行篩查一直到從戒煙開(kāi)始那一年算起的第15年。

?已有證據(jù)顯示，一般胸片檢查對(duì)于肺癌篩查來(lái)說(shuō)是無(wú)效的。不建議用胸片檢查作為肺癌篩查的手段。

3、肺癌篩查的利弊

肺癌本身具備的許多特點(diǎn)提示我們，做肺癌的篩查可以是行之有效的措施。原因如下：①肺癌具有高發(fā)病率(0.5%~2.2%)和高死亡率;②肺癌具有已知的確定的風(fēng)險(xiǎn)因素，因此允許有針對(duì)性地篩查高危人群;③某些類型的肺癌具有漫長(zhǎng)的臨床前階段，做肺癌的篩查有可能導(dǎo)致早期診斷從而挽救患者的生命。

肺癌篩查潛在的危害一

有證據(jù)表明，治療處于早期階段的肺癌可以獲得更好的治效果果；非小細(xì)胞肺癌的臨床預(yù)后和在確診時(shí)肺癌的分期有直接的關(guān)聯(lián)。若能及早發(fā)現(xiàn)、則患者的五年生存率會(huì)提高很多；比如，一期的非小細(xì)胞肺癌的五年生存率約為大于60%，而四期的非小細(xì)胞肺癌的五年生存率則小于5%；在早期肺癌 (一期)，腫瘤的大小和生存率之間的關(guān)系也成正比；雖然小細(xì)胞肺癌現(xiàn)有的數(shù)據(jù)十分有限，但臨床觀察得出的結(jié)論同樣支持疾病的早期診斷會(huì)產(chǎn)生更好的治效果果。篩查檢測(cè)早期肺癌的可行性同時(shí)還增加了整體的五年生存率、并且允許十分有限的外科手術(shù)能切除病灶，以達(dá)到痊愈患者的目的。當(dāng)然，肺癌篩查如果不是建立在一個(gè)由多個(gè)醫(yī)學(xué)學(xué)科組成的能有機(jī)協(xié)調(diào)的系統(tǒng)里，那么篩查則不可能達(dá)到相應(yīng)的目的。換句話說(shuō)，肺癌篩查只有建立在一個(gè)由多學(xué)科協(xié)調(diào)的完整的系統(tǒng)里，才能確保篩查被正確地執(zhí)行、 篩查的結(jié)果被正確地解釋，并且患者能得到及時(shí)的隨訪，較終患者能得到相應(yīng)的正確處理和治療。成功的肺癌篩查可以使用各種不同的結(jié)果評(píng)估，包括癌癥檢測(cè)率，被檢出時(shí)癌癥的分期、 生存、 特定疾病死亡率和總死亡率。肺癌作為一種致命性的疾病，檢測(cè)和治療都需要釆取侵入性的操作，因此，多醫(yī)學(xué)學(xué)科間的密切合作就顯得尤為重要。評(píng)估肺癌篩查的成功與否較重要的評(píng)判因素是特定疾病的死亡率和總死亡率。

肺癌篩查潛在的危害二

肺癌篩查所檢測(cè)到的需要進(jìn)一步評(píng)估的大部分的異常通常是肺部的良性結(jié)節(jié)。對(duì)這些異常的進(jìn)一步評(píng)估可能涉及到針刺活檢和(或)手術(shù)，這些都和發(fā)病率和死亡率有關(guān)聯(lián)。

以國(guó)家肺癌篩查試驗(yàn)為例，當(dāng)時(shí)研究者對(duì)超過(guò)53000人的高危人群隨機(jī)分配到低劑量CT(LDCT)組、或拍胸片組。其間異常結(jié)果(LDCT掃描組占24.2%和胸片檢查組占6.9%)有96%為假陽(yáng)性(即，并不導(dǎo)致肺癌診斷)，其中有11%的陽(yáng)性的結(jié)果導(dǎo)致進(jìn)一步的侵入性的檢查。同時(shí)大多數(shù)影像檢出的陽(yáng)性的結(jié)果都被證明是假陽(yáng)性。

而且篩查中一系列影像檢查對(duì)患者所產(chǎn)生的放射線攝入也可能是獨(dú)立的致癌風(fēng)險(xiǎn)，包括導(dǎo)致肺癌的風(fēng)險(xiǎn)。再者，典型的篩查通常需要進(jìn)行多次，而且陽(yáng)性結(jié)果又需要進(jìn)一步的作評(píng)估，因而患者接受的累積的放射劑量也是需要考慮的重要的因素。肺部結(jié)節(jié)一旦被發(fā)現(xiàn)，患者通常需要持續(xù)幾年的長(zhǎng)期隨訪，這就很有可能導(dǎo)致患者因害怕得肺癌而產(chǎn)生的焦慮。事實(shí)上，當(dāng)年的研究結(jié)果就已經(jīng)表明，低劑量CT掃描篩查陽(yáng)性的患者比篩查陰性患者產(chǎn)生短期焦慮的情緒的情況有所增加。在篩查中診斷出來(lái)的某些癌癥，如果從來(lái)就沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)，在患者的一生中也許不會(huì)影響發(fā)病率或者死亡率。這種情況下的癌癥的診斷則被稱為“過(guò)度診斷”，這也是臨床醫(yī)生在介紹肺癌篩查需要考量的一個(gè)因素。

4、美國(guó)醫(yī)生應(yīng)如何對(duì)患者進(jìn)行肺癌篩查知識(shí)的輔導(dǎo)

任何一個(gè)實(shí)行肺癌篩查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都需要至少擁有低劑量斷層掃描設(shè)施，以及放射和肺癌診療專家。篩查必須在證得臨床醫(yī)生和患者都同意做隨訪，檢查甚至手術(shù)的基礎(chǔ)上才能進(jìn)行。即篩查如果萬(wàn)一發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，醫(yī)生和患者必須同意進(jìn)行進(jìn)一步的隨訪，包括一系列的影像檢查，甚至需要可能的手術(shù)肺活檢。為了促進(jìn)有關(guān)肺癌篩查利弊的溝通，美國(guó)國(guó)家癌癥研究所已經(jīng)準(zhǔn)備好了讓患者和醫(yī)生對(duì)NLST數(shù)據(jù)進(jìn)行了解的指南。醫(yī)生需要對(duì)篩查的原則和肺小結(jié)節(jié)的處理?yè)碛胸S富的經(jīng)驗(yàn)。如果上述的這些條件都已經(jīng)俱備，而且高危的患者(主要是吸煙者和職業(yè)性煙霧粉塵接觸者)也有進(jìn)行肺癌篩查的積極動(dòng)機(jī)，那么醫(yī)生應(yīng)在開(kāi)始做肺癌篩查前和患者進(jìn)行以下的幾點(diǎn)討論。有些醫(yī)生也主張讓患者簽署正式的知情同意書(shū)。

這個(gè)討論的要點(diǎn)包括下面幾點(diǎn)：

(1)戒煙是比篩查預(yù)防死亡和肺癌及其他疾病并發(fā)癥的更成熟的和更強(qiáng)有力的干預(yù)措施。

(2)肺癌篩查需要持續(xù)的承諾。癌癥通常是在初次篩查以及以后每年持續(xù)的篩查中檢測(cè)出來(lái)的，簡(jiǎn)單一次的“單一的”檢測(cè)是不夠的。

(3)篩查的較有可能的“陽(yáng)性”結(jié)果是需要進(jìn)一步評(píng)估的良性結(jié)節(jié)，而這些良性結(jié)節(jié)需要做進(jìn)一步的評(píng)估，這些評(píng)估可能需要侵入性的措施，比如穿刺取樣，甚至需要開(kāi)胸手術(shù)。

經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)知識(shí)輔導(dǎo)后而選擇進(jìn)行篩查的患者，基于目前成本效益的未決的分析結(jié)果和正在進(jìn)行的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，我們建議每年只為那些滿足以下標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行低劑量CT(LDCT)篩查：

(1)患者整體健康狀況良好。

(2)具有增高肺癌風(fēng)險(xiǎn)(類似于參與NLST試驗(yàn)中肺癌高風(fēng)險(xiǎn)人群)。NLST試驗(yàn)中肺癌高風(fēng)險(xiǎn)人群包括：55-74歲，吸煙史而且每年至少30包，或者有吸煙史但戒煙在15年以內(nèi)。

(3)患者具有能夠得到診治水平和NLST試驗(yàn)相似醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的機(jī)會(huì)。即, 相關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在處理那些不肯定肺部病灶的放射、病理、手術(shù)及其他治療水平應(yīng)該和曾經(jīng)參與NLST試驗(yàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的水平相當(dāng)。

(4)患者必須明白，如果篩查導(dǎo)致異常的發(fā)現(xiàn)，患者可能需要后續(xù)的評(píng)估。

(5)患者必須能夠支付得起每年做篩查的費(fèi)用。在NLST結(jié)果出來(lái)以后, 不同的醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)篩查是否付費(fèi)尚未做 的確定, 這樣一來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)有可能不支付篩查的費(fèi)用。截至2015年2月，Medicare醫(yī)療保險(xiǎn)支付55~77歲，吸煙史而且每年至少30包, 或者有吸煙史但在15年以內(nèi)戒煙患者的篩查費(fèi)用。醫(yī)生在開(kāi)具肺癌篩查醫(yī)囑時(shí)還必須符合特定的由醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)(the Centers for Medicare and Medicaid Services)所歸納的輔導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。對(duì)于既往吸煙的患者，患者每年都必須進(jìn)行篩查，從開(kāi)始戒煙的那一年起一直篩查到戒煙日后的第15年。總之，筆者認(rèn)為，吸煙已經(jīng)是一種公害，害己又害人。吸煙的危害必須更廣泛地得到宣傳。美國(guó)的許多健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)都有專門的戒煙部門，其中設(shè)立免費(fèi)電話咨詢、提供免費(fèi)幫助。美國(guó)的大學(xué)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、重要政府部門都積極推動(dòng)“無(wú)煙校園政策”，在其所在地、及其附近都設(shè)立了“ 禁煙區(qū)”，以限制煙霧對(duì)他人的危害。個(gè)別吸煙者必須在離該設(shè)施一定的范圍以外才能吸煙。同時(shí)我們也建議醫(yī)務(wù)人員，特別是醫(yī)生應(yīng)該更自覺(jué)地戒煙。在出售香煙的商店小攤、以及香煙的外包裝上，應(yīng)懸掛或打印更醒目的“吸煙有害健康”的標(biāo)記。預(yù)防肺癌 應(yīng)該從“人人戒煙做起”。防治肺癌的戰(zhàn)爭(zhēng)已經(jīng)開(kāi)始，一方面是全社會(huì)積極地推進(jìn)戒煙運(yùn)動(dòng)，另一方面是醫(yī)療界對(duì)高危人群積極開(kāi)展肺癌篩查。而這一篩查是否能像乳腺癌，宮頸癌及結(jié)腸直腸癌那樣較終取得很大的成功，我們還需試目以待。

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