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日本看病-看日本如何用四十年時間以藥養(yǎng)醫(yī)
【本文為疾病百科知識,僅供閱讀】 2017-01-03 作者:厚樸方舟
2016年12月24日~26日,隨著《新聞直播間》等節(jié)目對藥品回扣的連續(xù)報道,大眾對醫(yī)療領(lǐng)域“回扣”問題的討論可謂人聲鼎沸。厚樸方舟小編今天就來大致總結(jié)一下其中的幾種聲音吧:
——藥品回扣是公共政策制定不當(dāng)造成的,這個黑鍋不應(yīng)該由醫(yī)生來背。
——雖然并不是所有醫(yī)生都收取回扣,但是回扣現(xiàn)象確實廣泛存在,醫(yī)生只有通過自由執(zhí)業(yè)、脫離體制才能享受陽光收入。
——回扣的根本原因是醫(yī)療服務(wù)價格過低。
還有一些市場派觀點,認(rèn)為回扣是政府對醫(yī)療服務(wù)價格的管制和對藥品價格的管制導(dǎo)致的,但具體管制的表現(xiàn)形式是什么,沒有清晰的界定。
為醫(yī)生和醫(yī)藥代表“說情”。比如:白巖松《醫(yī)生是替扭曲的制度背黑鍋》,作家六六:《臥底醫(yī)院,揭的不是黑幕,而是成見》,《知名電視臺,你欠百萬醫(yī)生一個道歉》,《知名電視臺,你欠百萬醫(yī)藥代表一個道歉》,各國衛(wèi)生總費用排名等等,不過這些都是舊文。
有人認(rèn)為,知名電視臺把板子打在了醫(yī)生身上,毫不尊重醫(yī)藥代表、不打馬賽克,再加上后面推崇的三明模式和寧波模式,這背后有特殊的力量在推動,也是國家進(jìn)一步醫(yī)改的象征,改革對象則是目前無法推動的城市大型三甲醫(yī)院。
藥品回扣現(xiàn)象歸咎于散、亂、差的藥品流通領(lǐng)域。
醫(yī)生有理由收回扣。
針對這些結(jié)論,我們認(rèn)為:其一,不愿客觀承認(rèn)回扣問題的“防衛(wèi)性輿論”,相當(dāng)于把傷口拿布裹起來,等著發(fā)霉、發(fā)臭。其二,如果只是談?wù)摵唵蔚囊蚬P(guān)系,把2009年時候市場派、政府派爭論的觀點拿出來重新說一遍,把原因簡單化,這又陷入了套套邏輯,對解決辦法沒有任何作用。其三,完全復(fù)制三明模式粗暴而簡單。
藥品回扣的實質(zhì)是以藥養(yǎng)醫(yī)的極端現(xiàn)象。事實上,我們周邊的亞洲國家,比如日本,也在幾十年前經(jīng)歷過“藥品回扣”和“以藥養(yǎng)醫(yī)”的痛苦。
日本花了至少40年時間逐步解決藥品回扣問題、以藥養(yǎng)醫(yī)問題。那么它究竟是怎么做的呢?
日本較早嘗試醫(yī)藥分業(yè)是在1874年。當(dāng)年,日本明治政府公布了日本前列部醫(yī)治療方法規(guī)——《醫(yī)制》,規(guī)定了“醫(yī)藥分業(yè)”,可是由于當(dāng)時的藥劑師數(shù)量極少,再加上日本人長期以來的漢方醫(yī)療習(xí)慣,“醫(yī)藥分業(yè)”不了了之。
日本做這件事的時間和其他歐洲國家相比,已經(jīng)晚了。早在13世紀(jì),歐洲就已經(jīng)有醫(yī)藥分業(yè)的相關(guān)法律。在歐美國家,醫(yī)生開出處方、藥劑師負(fù)責(zé)配制管理藥品,這是約定俗成的事情,日本并沒有醫(yī)藥分業(yè)的歷史傳統(tǒng)。這一點,中國當(dāng)下的情形和日本極其相似。
循序漸進(jìn)落實醫(yī)藥分業(yè) 巧妙設(shè)定藥價基準(zhǔn)線
1954年,日本制定了《醫(yī)藥分業(yè)法》制定,并于1956年4月正式實施。
但由于《醫(yī)師法》的附注里明確規(guī)定“醫(yī)師可對患者提供藥品調(diào)劑”,而且患者長期以來形成了在醫(yī)生那里接受處方的習(xí)慣,因此“醫(yī)藥分業(yè)”幾乎沒有進(jìn)展。我們看到,醫(yī)生、患者的習(xí)慣是公共政策是否能落地的關(guān)鍵因素,改變這一點需要漫長的時間。
1961年,日本實施了全民醫(yī)保制度,客觀上釋放了醫(yī)療需求,日本醫(yī)療費用也在這個階段迅速增加。同時,日本實行按項目付費,醫(yī)療機構(gòu)收入來源于“藥品采購價格”和“實際銷售價格”之間的價格差,藥物濫用明顯,以藥養(yǎng)醫(yī)帶來的問題越來越多。
數(shù)據(jù)顯示,全民醫(yī)保制度實施后,日本藥品費用占醫(yī)療費用的比例都在30%以上。
1974年,日本成立醫(yī)師協(xié)會,禁止醫(yī)生從藥品中獲利,推出了依托技能的收費政策。這標(biāo)志著日本醫(yī)藥分業(yè)管理正式開始了,1974年也被稱為“分業(yè)元年”。
在歐美以及日本,醫(yī)師協(xié)會對醫(yī)生的自律起到了關(guān)鍵作用,也是解決醫(yī)生回扣問題的重要組織,當(dāng)然,醫(yī)師協(xié)會也是維護(hù)醫(yī)生權(quán)益的重要力量。
接下來幾十年,日本實施了詳細(xì)的醫(yī)藥分開計劃。
前列,制訂處方費策略。醫(yī)生不僅在院內(nèi)開處方有處方費,而且在院外開處方(藥店)也會獲得處方費,雖然兩者都有處方費,但日本拉開了處方費的距離,大幅度提高了院外處方費收入。1992年,日本開始設(shè)立了藥品儲備、醫(yī)藥情報提供等醫(yī)藥分業(yè)促進(jìn)中心,并配備了相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備。
▲一份院內(nèi)處方和院外處方的對比圖
第二,提高掛號費。1994年和1997年,日本分步驟提高了掛號費。
第三,利用共付理念引導(dǎo)病人行為。1997年,日本引入了一個非常重要的殺手锏:病人在院內(nèi)門診開處方,需要自付一部分費用,也就是引入了共付機制。在這種情況下,病人顯然會優(yōu)先選擇院外處方。
第四,不斷提高藥劑師的作用、培訓(xùn)專業(yè)的藥劑師。藥劑師會對醫(yī)師的處方進(jìn)行審核,并負(fù)責(zé)為患者配制藥品,保證藥師臨床用藥、合理用藥。日本非常尊重藥店的藥事服務(wù)價值,藥店的利潤除了有藥差外(例如,2010年為8.4%),還來自于調(diào)劑技能費、藥學(xué)管理費,這兩者合計占處方的27.1%。2006年,日本為了提高藥師的技能把學(xué)習(xí)年限從4年延長到了6年。同時,日本對《藥劑師法》進(jìn)行了修改,規(guī)定藥師必須是6年制藥學(xué)專業(yè)畢業(yè)的學(xué)生。往往在以藥分開的國家,藥師的地位和醫(yī)師的地位同等。
第五,連年下調(diào)藥品價格。
▲從1990年~2012年,日本藥品價格連續(xù)下降
第六,提高醫(yī)療機構(gòu)診療報酬費。日本的醫(yī)療價格包括醫(yī)療技能服務(wù)價格、藥品價格、醫(yī)用材料價格三大類,而且實行全國統(tǒng)一管理,所有醫(yī)療機構(gòu)均執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),定價和調(diào)價的責(zé)任機關(guān)在“中央社會保險醫(yī)療協(xié)會”。
1958年,日本醫(yī)科診療的“報酬點數(shù)”方案正式實施,每兩年調(diào)整1次。
價格標(biāo)準(zhǔn)包括:基本診療費、特需診療費、藥品、檢驗、檢查、注射、處置、手術(shù)、麻醉、放射治療、影像、精神科專門治療方法、病愈治療、居家醫(yī)療、住院膳食費。
以初診為例,1960年的診療報酬點數(shù)為18個點,到了1970年為45個點,經(jīng)過幾次調(diào)整后到2010年已經(jīng)達(dá)到270個點。
▲日本診療報酬修改比率變化
▲2013年日本醫(yī)生薪酬和社會薪酬相比
第七,逐漸改變社會醫(yī)保的付費方式。日本推出了以診斷群分類為基礎(chǔ)的定額支付制度(Diagnosis Procedure Combination,DPC),還在老人護(hù)理中心針對慢性病推出了每日按病例預(yù)付,減少了醫(yī)生對患者的過度化驗和治療。
▲日本醫(yī)藥分業(yè)率增加情況
第八,1990年以后,日本持續(xù)縮小藥品進(jìn)購價和零售價之間的空間(被稱為藥價差、批零差或者進(jìn)銷差)。
在流通環(huán)節(jié)中,藥價差變成了醫(yī)療機構(gòu)重要的收入來源,日本通過巧設(shè)藥品基準(zhǔn)線,成功解決了這個問題。
藥價差是怎么產(chǎn)生的呢?根據(jù)日本《藥事法》,凡是適用于醫(yī)療保險的藥品都不能自由定價,而是由日本厚生勞動省統(tǒng)一定價,受藥價基準(zhǔn)線制約。
藥品基準(zhǔn)線相當(dāng)于日本對藥品價格設(shè)置了上限,是社會醫(yī)療保險支付給醫(yī)療機構(gòu)和藥店的價格,類似于國內(nèi)現(xiàn)在熱炒的醫(yī)保支付價。仔細(xì)理解這個意思,藥價差和國內(nèi)所說的“二次議價”的部分類似,但和加價率(在中標(biāo)價上加價15%的差率)的概念是不一樣的。
幾乎所有的醫(yī)療機構(gòu)都以低于藥價基準(zhǔn)的價格從批發(fā)商那里購入藥品。這樣就產(chǎn)生了“藥價差”。目前,日本國內(nèi)由政府定價的藥品大約有1.4萬至1.5萬種,基本可以滿足大多數(shù)患者的需要。
▲1991年,日本藥品平均藥價差達(dá)23%,經(jīng)過20年努力,到2004年日本藥價差下降到6.3%
較開始,日本社會醫(yī)療保險支付給醫(yī)療機構(gòu)的藥品價格等于后者對外銷售的零售價,并沒有考慮到藥價差的問題。這樣做的目的是為了解決藥品供給不足的問題。但隨著日本藥品市場的成熟、藥品種類競爭激烈,藥品的零售價格開始低于這個較高限額,產(chǎn)生了“藥價差”。這成了醫(yī)療機構(gòu)的收入之一。
值得注意的是,就同一種藥品來說,日本政府確定的只是銷售價格,而不過問醫(yī)療機構(gòu)及藥店采購藥品的批發(fā)價。醫(yī)療機構(gòu)和藥店分別與藥品批發(fā)企業(yè)談判,協(xié)商決定批發(fā)價。因此,即使從同一家藥品批發(fā)企業(yè)購進(jìn)同一種藥品,藥品進(jìn)價也不相同,醫(yī)療機構(gòu)和零售商從中獲取的利潤也有高有低。
對藥價差的產(chǎn)生,日本方面持理解態(tài)度。首先是因為藥品在市場上的競爭,其次醫(yī)療機構(gòu)在采購和管理藥品中產(chǎn)生了成本,加上診療報酬低下,藥價差自然而然就產(chǎn)生了。一個佐證就是,1987年,日本厚生勞動省設(shè)立“流通近代化協(xié)議會(流近協(xié))”,對藥價差問題展開研究,其出版的《關(guān)于醫(yī)療用醫(yī)藥品流通現(xiàn)代化的報告書》認(rèn)為,藥價差的發(fā)生是流通市場競爭的必然結(jié)果,這也是政府初次公開承認(rèn)藥價差的存在,對藥品管理政策具有重要意義。
慢慢地,藥價差成為了醫(yī)療機構(gòu)的一部分收益,為了增加收益,醫(yī)生們開始逐漸用此來引導(dǎo)自己的診療行為。加上日本的新藥市場活躍,新藥的定價要高于多數(shù)市場上競爭的藥品價格。醫(yī)療費用高昂成為日本國家和企業(yè)的嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。
為解決上述問題,1992年,日本引進(jìn)了新的藥品定價方式。
首先是進(jìn)行市場調(diào)查,每2年進(jìn)行一次,以某一個月為區(qū)間,調(diào)查區(qū)域內(nèi)政府定價的藥品價格,調(diào)查對象包括所有藥品批發(fā)商和定點醫(yī)療機構(gòu)。
其次,日本調(diào)整了藥品基準(zhǔn)線的制定方法,把“從該藥品銷售價的較低價位向高價位累計至交易量90%時的”藥價,作為藥品基準(zhǔn)線(這條線被稱為Bulk Line)。
第三,確定藥品的公定價格。日本引入了“藥品加權(quán)平均價”,并和“藥品公定價格”、“藥品基準(zhǔn)線”一起,通過公式計算,可把藥價差利潤控制在一定范圍。
總而言之,日本是一個對藥品價格管制非常嚴(yán)格的國家,這一點同德國、法國、澳大利亞、加拿大等國家都是一樣的。所以,那些認(rèn)為應(yīng)該完全取消政府對藥品價格的任何管制的觀點,并不符合藥品的管理實際情況——這些國家都沒有回扣、以藥養(yǎng)醫(yī)的問題。
在以上綜合措施的共同作用下,日本的醫(yī)藥分開成效明顯。
1995年日本醫(yī)藥分業(yè)率是20.3%,也就是說,在100張?zhí)幏街校?0.3張?zhí)幏绞墙?jīng)過藥房(日本稱之為藥局)調(diào)劑的處方。到了2005年,這一比例已經(jīng)達(dá)到了54.1%。當(dāng)1997年,日本政府實施門診處方共付政策、提高門診掛號費之后,醫(yī)藥分業(yè)率更是以4%的速度增加。
▲到2009年,日本藥品費用僅占衛(wèi)生總費用的22.3%
▲1975年~2010年,日本藥品費用占住院和門診費用比例呈下降趨勢,較上面的線條為門診一項,較下面的部分為住院一項
日本經(jīng)驗對陷入改革怪圈的中國有哪些啟示呢?
其一,中國在2012年左右剛剛建立了全民醫(yī)保機制,尚未形成健全的和多元的醫(yī)保付費方式,加上居民的醫(yī)療需求被釋放,醫(yī)藥費用上漲是必然趨勢。2006年~2014年間,我國衛(wèi)生總費用的增長率平均值為15.8%,較高達(dá)到25.59%。在這些上漲的醫(yī)藥費用中,一定有可壓縮的空間。
其二,藥品銷售提成既不應(yīng)該成為醫(yī)生暗收入的方式,也不應(yīng)該成為醫(yī)療機構(gòu)收入的主要方式。想完全清除以藥養(yǎng)醫(yī),必須對醫(yī)療服務(wù)價格進(jìn)行調(diào)整。但這是一個長期的過程,必須考慮到居民的承受能力、醫(yī)保資金的壓力。
其三,必須承認(rèn)藥品流通的市場和競爭屬性,而不是依靠政府的紅頭文件消滅藥品流通領(lǐng)域的競爭形態(tài)。在醫(yī)藥分業(yè)的情況下,醫(yī)療機構(gòu)必然不會成為藥品銷售的主要力量,零售藥店等終端應(yīng)該成為主要力量。
其四,社會醫(yī)保的藥品基準(zhǔn)線(也就是我們國內(nèi)說的醫(yī)保支付價)將成為控制藥品銷售價格的主要管制方式,不斷縮小藥價差,讓醫(yī)療機構(gòu)銷售藥品微利化,但這必須基于藥品真實銷售情況的大數(shù)據(jù),加快基準(zhǔn)線的調(diào)整頻率。同時,國內(nèi)必須取消衛(wèi)生行政部門對藥品銷售和購買的直接干預(yù)。
其五,應(yīng)該讓醫(yī)生成為社會人,建立不受衛(wèi)生部門管轄的醫(yī)師協(xié)會,形成行業(yè)醫(yī)生群體自治的管理形態(tài)。中國必須首先取消事業(yè)編制。
其六,公立醫(yī)院應(yīng)該建立法人治理結(jié)構(gòu),本質(zhì)的問題是回歸社會治理,完全去掉衛(wèi)計委對醫(yī)院的直接管理,目前的醫(yī)管局也應(yīng)該獨立于政府機構(gòu)、完全脫離行政部門的管理。
來源:奇點網(wǎng)
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