2017年3月第2個(gè)周末，第89屆日本胃癌協(xié)會(huì)年會(huì)落下帷幕。這次會(huì)議極其重要，因其中推出了前沿的日本第15版《胃癌處理規(guī)約》和第5版《胃癌治療指南》(均尚未出版)，確切解答了數(shù)個(gè)爭(zhēng)論已久的問題。

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)胃癌專業(yè)委員會(huì)副主任委員、天津市腫瘤醫(yī)院胃部腫瘤科主任梁寒教授，來解析這次更新的要點(diǎn)，并探討國(guó)內(nèi)存在的不足和即將嘗試的應(yīng)對(duì)措施。

日本將出版的新指南有哪些更新要點(diǎn)?

梁寒教授：胃癌領(lǐng)域，臨床主要參考日本的指南和分期規(guī)范。即將出版的第15版胃癌診治新指南吸收了很多來自日本的前沿的多中心研究證據(jù)，可稱為亮點(diǎn)的有以下三方面。

前列，手術(shù)范疇較原來縮小了。例如切脾問題，以往胃小彎側(cè)中上部癌是否要切脾一直存有很大爭(zhēng)議。新指南參照的研究結(jié)論證實(shí)，近端非大彎側(cè)進(jìn)展期胃癌聯(lián)合脾切除，不但增加手術(shù)并發(fā)癥對(duì)遠(yuǎn)期生存也無獲益，即近端胃癌只要不侵犯大彎側(cè)，沒有必要做切脾。完全否定了以前肯定的聲音。

第二，網(wǎng)膜囊剝除不被介紹。網(wǎng)膜囊切除同樣是爭(zhēng)論十多年的話題，日本新近發(fā)表的JCOG1001研究印證，進(jìn)展期(T3、T4)胃癌聯(lián)合網(wǎng)膜囊切除對(duì)遠(yuǎn)期生存率無獲益，而且因手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)致出血時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)并發(fā)癥是增加的。該研究還認(rèn)為，聯(lián)合網(wǎng)膜囊切除組的腹腔轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較未切除組高，不利于遠(yuǎn)期生存。

網(wǎng)膜囊切除術(shù)非常復(fù)雜，需將胰腺被膜全部剝除。我曾與日本專家探討過，他們?nèi)暨M(jìn)行網(wǎng)膜囊切除，手術(shù)時(shí)間將增加1小時(shí)，網(wǎng)膜囊又非常薄(約零點(diǎn)幾毫米)，剝除過程很容易損傷胰腺。這也說明了網(wǎng)膜囊剝除為何不但未增加生存反而促使癌細(xì)胞在胰腺被膜著床生長(zhǎng)導(dǎo)致復(fù)發(fā)。

第三，關(guān)于第13組淋巴結(jié)，即胰頭后方淋巴結(jié)。第4版《胃癌治療指南》中，第13組淋巴結(jié)是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的證據(jù)之一，不屬于局部手術(shù)范圍。新指南強(qiáng)調(diào)如果遠(yuǎn)端胃癌侵犯到十二指腸同時(shí)發(fā)生第13組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，該組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為區(qū)域淋巴結(jié)，不屬遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這一點(diǎn)非常重要。

不過尚無前瞻性隨機(jī)研究證實(shí)切除這組淋巴結(jié)對(duì)生存有益，固特別標(biāo)注：雖然將這組淋巴結(jié)作為區(qū)域淋巴結(jié)，卻并不意味每次手術(shù)都必須摘掉它，原因是這組淋巴結(jié)清理很復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)非常高。天津市腫瘤醫(yī)院?jiǎn)沃行牡臄?shù)據(jù)顯示，遠(yuǎn)端進(jìn)展期胃癌第十三組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率是9%，進(jìn)行這組淋巴結(jié)清掃可提高10%生存率。

從外科角度看，新證據(jù)所解決的臨床疑問對(duì)將來的治療意義重大。

前沿(第8版)胃癌UICC-AJCC分期是否為國(guó)際化的?

梁寒教授：第6版及以前的國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)-美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)胃癌分期與日本分期是完全分開的，因此無法進(jìn)行臨床治療水平的橫向比較，日本自恃很高的治療水平并不被歐美認(rèn)可。2008年，第7版UICC-AJCC胃癌分期與日本分期進(jìn)行了整合，但所用數(shù)據(jù)仍為日韓的。

于是在2009年，第8版國(guó)際胃癌分期項(xiàng)目在世界胃癌大會(huì)期間啟動(dòng)，準(zhǔn)備覆蓋全世界數(shù)據(jù)，2016年發(fā)布的第8版UICC-AJCC胃癌分期正是依據(jù)此項(xiàng)目，共納入17個(gè)國(guó)家、57所醫(yī)院、20400例患者數(shù)據(jù)。中國(guó)也有參與，包括天津市腫瘤醫(yī)院、北京腫瘤醫(yī)院、上海瑞金醫(yī)院以及香港共收集了近1千例胃癌根治術(shù)后5年的隨訪資料。亞洲除了中日韓還包括新加坡數(shù)據(jù)，看的出第8版UICC-AJCC胃癌分期是真正的國(guó)際化分期。

我國(guó)能做到準(zhǔn)確的病理分期嗎?

梁寒教授：國(guó)內(nèi)包括天津市腫瘤醫(yī)院共10家胃癌中心參與的CLASSIC研究，我們共入組100多例， 的亞組分析發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)患者的生存期與韓國(guó)近乎一致，但分揀的淋巴結(jié)數(shù)目比韓國(guó)少很多，他們平均是46枚，我們只有28枚。這說明什么?生存期一致說明手術(shù)水平?jīng)]有差別，但淋巴結(jié)后期處理很不到位，這關(guān)系術(shù)后病理分期是否偏移。

我院與東京大學(xué)的數(shù)據(jù)做過比較，同樣的分期，我們的預(yù)后與日本差很多，達(dá)10%-20%。原因是我們淋巴結(jié)分揀太少，扔掉的淋巴結(jié)很多是陽性的，以致分期偏早。

天津市腫瘤醫(yī)院一項(xiàng)回顧性分析發(fā)現(xiàn)，早期胃癌應(yīng)滿足15個(gè)淋巴結(jié)，Ⅲ期胃癌一定要達(dá)到35枚。這個(gè)要求相當(dāng)高，但只有達(dá)到35枚才能實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)分期，并精準(zhǔn)判斷預(yù)后，以及實(shí)施精準(zhǔn)輔助治療方案，這是胃癌精準(zhǔn)醫(yī)療的較低要求。然國(guó)內(nèi)目前平均分揀淋巴結(jié)不到30枚。

術(shù)后淋巴結(jié)分揀不到位是什么原因?將如何解決?

梁寒教授：這是非常大的問題，關(guān)鍵是人員不充足，意識(shí)不夠也是很重要一方面。列幾個(gè)數(shù)字能直接反映這個(gè)問題。十幾年前，日本胃癌手術(shù)要6小時(shí)，手術(shù)結(jié)束后還要用4小時(shí)分揀淋巴結(jié)，并且是由專門的下級(jí)醫(yī)生單獨(dú)再分揀。我國(guó)目前非常熟練的中心胃癌手術(shù)只有2小時(shí)，還包括分揀淋巴結(jié)。天津市腫瘤醫(yī)院現(xiàn)在要求分揀用1個(gè)小時(shí)，這已經(jīng)是較低要求了，即使如此很多醫(yī)院醫(yī)生都達(dá)不到，的確沒有時(shí)間。如交給病理科分揀，時(shí)間上更不可能。

國(guó)內(nèi)這一現(xiàn)象非常普遍，淋巴結(jié)分揀不到位則不能進(jìn)行精準(zhǔn)分期，不能進(jìn)行精準(zhǔn)術(shù)后治療和預(yù)后判斷，這樣的病例入組臨床研究也是不合格的。近期由天津市腫瘤醫(yī)院鄧靖宇教授等發(fā)起的淋巴結(jié)再分揀項(xiàng)目正是要解決這一問題，將在十家醫(yī)院進(jìn)行前瞻性研究，以較少分揀1小時(shí)入組，每個(gè)中心收集50個(gè)病例，一年后得出數(shù)據(jù)，判斷延長(zhǎng)分揀時(shí)間是否會(huì)提升分揀數(shù)量，再依此制定切實(shí)可行的流程和規(guī)范并在國(guó)內(nèi)推廣。

我國(guó)與日韓的差距以及在胃癌上的關(guān)注點(diǎn)還有何不同?

梁寒教授：近年來我去參會(huì)，每次都很觸動(dòng)。日本今年召開的是第89屆胃癌大會(huì)，同期的日本外科年會(huì)已是第117屆，而中華醫(yī)學(xué)會(huì)成立也剛過100周年，可見我們與日本的差距。

胃癌全球范圍內(nèi)東亞是高發(fā)，在研究水平上，日本首屈一指。韓國(guó)緊隨其后，尤其近10-20年崛起很快，日本聞名胃癌專家曾發(fā)表社論稱，韓國(guó)在胃癌外科方面曾經(jīng)是日本忠實(shí)的信徒，現(xiàn)在已發(fā)展為“胃癌治療之較”，因?yàn)轫n國(guó)病例集中于5-6家中心，臨床研究水平非常高，發(fā)表了大量文章，特別是微小的創(chuàng)口方面。中國(guó)近年經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，醫(yī)院硬件配置提升了，但在軟件和技能方面存在的差距很難追趕。

中日韓三個(gè)國(guó)家國(guó)情完全不同，關(guān)注點(diǎn)也不同。日本、韓國(guó)均是單民族國(guó)家，人民生活習(xí)慣、遺傳背景幾乎一樣，另外日韓的發(fā)達(dá)程度也超過中國(guó)。

日本胃癌高發(fā)，但醫(yī)院很多，有四百多家，平均一年收治病例數(shù)很少，不到一百例。重要一點(diǎn)是日本胃癌醫(yī)生培訓(xùn)系統(tǒng)非常規(guī)范，每個(gè)胃癌手術(shù)流程堪稱“工業(yè)流水線”，一致性很好。

韓國(guó)國(guó)土面積更小，所有患者集中在不到十家中心，效率更高一致性更強(qiáng)。

相比下，中國(guó)幅員遼闊，56個(gè)民族，飲食不同病因都不同;醫(yī)院方面能達(dá)到做臨床研究的中心不多，挑十家都有困難;國(guó)內(nèi)大醫(yī)院的手術(shù)技能與日韓并無很大差別，但醫(yī)院、醫(yī)生之間差異很大，手術(shù)很難達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化。

中國(guó)與日韓還有個(gè)重要區(qū)別，我國(guó)以進(jìn)展期胃癌為主，占70%-80%。日本早期胃癌占80%，韓國(guó)早期胃癌占60%，因此臨床關(guān)注點(diǎn)不同。我們重點(diǎn)是對(duì)可手術(shù)的進(jìn)展期胃癌強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，這項(xiàng)工作在季加孚院長(zhǎng)帶領(lǐng)下已開展10余年了;另外還有圍手術(shù)期治療。

日韓的精力主要在微小的創(chuàng)口手術(shù)和早期胃癌上，怎樣減少手術(shù)創(chuàng)傷、怎樣縮小手術(shù)范圍、早期胃癌如何保留器官等。日本也有部分學(xué)者關(guān)注晚期胃癌轉(zhuǎn)化治療，這部分實(shí)際是值得我們學(xué)習(xí)和借鑒的。

來源：醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道

厚樸方舟2012年進(jìn)入海外醫(yī)療領(lǐng)域，總部位于北京，建立了由全球權(quán)威醫(yī)學(xué)專家組成的美日名醫(yī)集團(tuán)，初個(gè)擁有日本政府官方頒發(fā)的海外醫(yī)療資格的企業(yè)。如果您有海外就醫(yī)的需要，請(qǐng)撥打免費(fèi)熱線400-086-8008進(jìn)行咨詢！

本文由厚樸方舟編譯，版權(quán)歸厚樸方舟所有，轉(zhuǎn)載或引用本網(wǎng)版權(quán)所有之內(nèi)容須注明"轉(zhuǎn)自厚樸方舟官網(wǎng)（wyaoyao.cn）"字樣，對(duì)不遵守本聲明或其他違法、惡意使用本網(wǎng)內(nèi)容者，本網(wǎng)保留追究其法律責(zé)任的權(quán)利。

上一篇：日本2017年癌癥生存數(shù)據(jù)發(fā)布，癌癥患者預(yù)后改善 下一篇：日本治療肝癌簡(jiǎn)介