近年來(lái)，全球甲狀腺癌的發(fā)病率不斷上漲，根據(jù)中國(guó)腫瘤登記中心的數(shù)據(jù)，中國(guó)甲狀腺癌將以每年20%的速度持續(xù)增長(zhǎng)。但甲狀腺癌的死亡率仍然相對(duì)穩(wěn)定，甚至有所下降。不斷增長(zhǎng)的甲狀腺癌發(fā)病率反映了超聲檢查等診斷技術(shù)的進(jìn)步，但也引起了人們對(duì)過(guò)度診治的擔(dān)憂(yōu)。

由于甲狀腺癌是一種“懶癌”，進(jìn)展緩慢，很多患者并沒(méi)有癥狀或不適。如果沒(méi)有進(jìn)行相關(guān)診斷檢測(cè)和組織學(xué)檢查，有些患者可能在一輩子都不會(huì)被查出甲狀腺癌。對(duì)于癌癥需要早診早治，這是防癌治癌基本的原則。但是對(duì)于甲狀腺癌，尤其是低危險(xiǎn)度的乳頭狀甲狀腺癌，臨床上并不提倡早期篩查，以免過(guò)度診斷和過(guò)度治療現(xiàn)象的出現(xiàn)。

▲甲狀腺示意圖，來(lái)源：MedicalNote

甲狀腺癌切除費(fèi)用昂貴，且可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為喉返神經(jīng)損傷與甲狀旁腺功能減退。同時(shí)，采用全甲狀腺切除術(shù)的患者，需要在余生中采取甲狀腺素替代治療，這一治療本身就具有健康風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期服用左旋甲狀腺素片，可能出現(xiàn)心血管疾病(心房顫動(dòng)和心律失常)、骨質(zhì)疏松等問(wèn)題。

甲狀腺癌發(fā)病率持續(xù)增高

為了量化評(píng)估甲狀腺癌過(guò)度診斷的全球趨勢(shì)和影響程度，2020年發(fā)表在《Lancet Diabetes Endocrinol(柳葉刀-糖尿病和內(nèi)分泌學(xué))》，由世界衛(wèi)生組織下屬?lài)?guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IARC)進(jìn)行的一項(xiàng)研究，針對(duì)26個(gè)國(guó)家/地區(qū)，1998-2012年期間15-84歲人群報(bào)告的所有甲狀腺癌病例進(jìn)行了詳細(xì)的分析。

▲圖源：The Lancet Diabetes & Endocrinology

IARC研究人員分析發(fā)現(xiàn)，1998-2002年到2008-2012年，在所有高收入國(guó)家中，甲狀腺癌發(fā)病率持續(xù)穩(wěn)定增長(zhǎng)，并且在中低收入地區(qū)也觀察到了這一趨勢(shì)，尤其是中國(guó)、哥倫比亞、立陶宛和白俄羅斯。

各國(guó)的發(fā)病率增長(zhǎng)情況不盡相同，但在中年女性(35-64歲)中的發(fā)病率都尤為高。這一趨勢(shì)突出的是韓國(guó)：2008-2012年50-59歲女性甲狀腺癌的發(fā)病率(每10萬(wàn)人260例)，相較于2003-2007年翻了一倍(每10萬(wàn)人120例)，更是1998-2002年(每10萬(wàn)人35例)的7倍多。從曲線圖上看，中國(guó)這一趨勢(shì)也比較明顯。

▲1998年-2012年不同國(guó)家/地區(qū)各年齡段女性的甲狀腺癌發(fā)病率，實(shí)線為實(shí)際觀察值，虛線為沒(méi)有過(guò)度診斷(即先進(jìn)診斷技術(shù)和高水平檢測(cè)篩查)情況下的預(yù)測(cè)值(圖片來(lái)源：參考資料[1])

此項(xiàng)研究指出，大多數(shù)被診斷出患有甲狀腺癌的患者都會(huì)接受全甲狀腺切除術(shù)和放療、頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)等其他治療。雖然甲狀腺癌手術(shù)的確是有效的，但也可能帶來(lái)傷害，比如損傷控制聲帶的神經(jīng)，或損傷控制血鈣的腺體，雖然這種風(fēng)險(xiǎn)很小。除此之外，切除了甲狀腺的患者需要終生服用激素來(lái)維持機(jī)體功能。

如何避免甲狀腺癌過(guò)度診療

很多外科醫(yī)生主張甲狀腺癌手術(shù)一律做全甲狀腺切除，利于術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及碘-131治療。但其實(shí)90%乳頭狀甲狀腺癌屬于低危險(xiǎn)度癌，這與威脅生命的高危險(xiǎn)度癌相比有本質(zhì)的不同，并不需要“一刀切”。

過(guò)去一直認(rèn)為甲狀腺全切可以大大減少?gòu)?fù)發(fā)概率，因此一直是甲狀腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療，但極易造成喉返神經(jīng)和甲狀旁腺?lài)?yán)重?fù)p傷，且患者需要終身服用甲狀腺激素治療。

為了充分考慮患者身體情況、并發(fā)癥及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等，日本開(kāi)創(chuàng)了甲狀腺癌“保存式治療”，又稱(chēng)“基于危險(xiǎn)度治療甲狀腺癌”模式，對(duì)于低危險(xiǎn)度的乳頭狀癌，日本會(huì)盡可能選擇保留甲狀腺的手術(shù)方式(葉切除)。

大量臨床研究證明，日本獨(dú)創(chuàng)的“基于危險(xiǎn)度治療甲狀腺癌”，讓很多患者有效避免“過(guò)度醫(yī)療”，并且美國(guó)部分醫(yī)院也開(kāi)始引進(jìn)日本這種治療模式。

日本獨(dú)創(chuàng)的“基于危險(xiǎn)度治療甲狀腺癌”

1、低風(fēng)險(xiǎn)人群：進(jìn)行葉切除;

2、高風(fēng)險(xiǎn)人群：甲狀腺全切，術(shù)后輔助治療;

3、中風(fēng)險(xiǎn)人群：根據(jù)可預(yù)測(cè)的復(fù)發(fā)、預(yù)后、手術(shù)并發(fā)癥，如：回返神經(jīng)麻痹、甲狀旁腺功能低下等的發(fā)生頻率進(jìn)行權(quán)衡，針對(duì)不同患者情況具體決定。

過(guò)去十多年來(lái)，醫(yī)學(xué)界已經(jīng)做出大量努力來(lái)減少對(duì)甲狀腺乳頭狀癌的過(guò)度診斷，并盡量避免過(guò)度治療。目前主流的甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌指南已經(jīng)更新指出，無(wú)需對(duì)<1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行活檢以評(píng)估癌癥;對(duì)于小體積腫瘤，建議甲狀腺半切而非全切手術(shù)。

此前在《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》子刊發(fā)表的研究證明，在甲狀腺癌中常見(jiàn)的乳頭狀甲狀腺癌中，主動(dòng)監(jiān)測(cè)合理有效。

根據(jù)中國(guó)衛(wèi)健委《甲狀腺癌診療規(guī)范(2018年版)》建議，需要監(jiān)測(cè)篩查甲狀腺癌的高危人群包括：

①童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史;

②全身放射治療史;

③有以下疾病的既往史或家族史：分化型甲狀腺癌、甲狀腺髓樣癌或多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腺瘤病2型(MEN2型)、家族性多發(fā)性息肉病、某些甲狀腺癌綜合征[如多發(fā)性錯(cuò)構(gòu)瘤綜合征 (multiple hamartoma syndrome)、Carney綜合征、沃納綜合征(Werner syndrome)和加德納綜合征(Gardner syndrome)]等

無(wú)論如何，過(guò)去十年來(lái)，在甲狀腺癌診療手段進(jìn)步的同時(shí)，過(guò)度診斷的現(xiàn)象也已經(jīng)得到了認(rèn)可。未來(lái)我們需要尋找更有效的識(shí)別甲狀腺癌危險(xiǎn)性的方法，但目前持續(xù)的監(jiān)測(cè)、分析和探討，將有助于我們更好地發(fā)現(xiàn)、更合理地應(yīng)對(duì)甲狀腺癌。更多關(guān)于甲狀腺癌診治的內(nèi)容，可以撥打400-086-8008進(jìn)行咨詢(xún)。

參考來(lái)源：

[1]Mengmeng Li, et al., (2020). Global trends in thyroid cancer incidence and the impact of overdiagnosis. The Lancet Diabetes & Endocrinology, DOI: 10.1016/S2213-8587(20)30115-7

[2]中國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì). 甲狀腺癌診療規(guī)范(2018年版)

[3]中國(guó)腫瘤登記中心

[4]人民網(wǎng)

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