在血液腫瘤的化療中，部分藥物具有心臟毒性，主要表現(xiàn)為心臟節(jié)律改變、血壓變化、缺血、心臟收縮或舒張功能異常等，嚴重者危及生命。

 圖源：創(chuàng)客貼

       抗腫瘤藥物心臟毒性的定義，指具有下面的一項或多項表現(xiàn)，但不包含化療／靶向藥物使用早期發(fā)生的亞臨床的心血管損傷：

? 左心室射血分數(shù)(LVEF)降低的心肌病，表現(xiàn)為整體功能降低或室間隔運動明顯降低。

?充血性心衰(CHF)相關的癥狀。

?CHF相關的體征，如第3心音奔馬律、心動過速，或兩者都有。

?LVEF較基線降低至少5％至 值<55％，伴隨CHF的癥狀或體征；或LVEF降低至少10％ 至 值<55％，未伴有癥狀或體征。

具有心臟毒性的主要化療藥物

1.蒽環(huán)類藥物

是較主要的致心臟毒性的化療藥物，包括阿霉素、柔紅霉素、伊達比星、米托蒽醌等。其心臟毒性的產生機制可能主要與氧自由基的形成有關。

蒽環(huán)類藥物的心臟毒性分為急性、慢性、遲發(fā)性3型。

急性心臟毒性：與蒽環(huán)類藥物的劑量無關，可發(fā)生在初次治療后，表現(xiàn)為短暫性心律失常和心電圖改變，部分患者可能導致心包炎一心肌炎綜合征甚至心力衰竭。急性心臟毒性的發(fā)生并不是使用蒽環(huán)類藥物的禁忌證，也不預示慢性毒性的發(fā)生。

慢性心臟毒性：是臨床較常見類型，常發(fā)生在治療第1年內，主要表現(xiàn)為充血性心力衰竭和/或心肌病，超聲心動圖檢查可見心臟擴大、左室射血分數(shù)( LVEF) 降低等。屬于不可逆性改變。與藥物劑量相關，在累積劑量達到大值前停止用藥可有效預防其發(fā)生。

遲發(fā)性心臟毒性：可于用藥后數(shù)年乃至數(shù)十年發(fā)生，同樣也呈劑量相關性，主要表現(xiàn)為心肌病、充血性心力衰竭和心律失常等。

2.靶向化療藥物：曲妥珠單抗

其發(fā)生機制主要因為抑制心肌細胞上人表皮生長因子受體-2的表達，從而導致肌原纖維受損并影響心肌纖維細胞的穩(wěn)定性。主要表現(xiàn)為無癥狀性LVEF 下降及慢性心力衰竭。其導致的心臟毒性反應是可逆性的，但對既往有心血管事件危險因素或合并蒽環(huán)類藥物化療的患者其發(fā)生充血性心力衰竭的危險大大增加。

3.烷化劑

環(huán)磷酰胺：發(fā)生機制可能與谷胱甘肽氧化還原循環(huán)代謝產物毒害心肌細胞有關。其心臟毒性與劑量有關，大劑量應用時(>120 mg·kg )，可發(fā)生急性心臟毒性反應，表現(xiàn)為快速型心律失常、房室傳導阻滯、非特異性T波或ST段異常等，嚴重者可出現(xiàn)充血性心力衰竭。與蒽環(huán)類藥物聯(lián)合或序貫使用時，二者產生的心臟毒性有相加作用。

異環(huán)磷酰胺：發(fā)生機制可能與藥物代謝產物清除遲緩毒害心臟有關，亦呈劑量相關性。常見臨床表現(xiàn)包括折返性或無脈性心動過速，心電圖提示S T段及T波異常或 QRS波減少。

4.抗代謝類藥物

如氟尿嘧啶，其可能的機制為導致冠狀動脈痙攣，表現(xiàn)為癥狀性心絞痛，心電圖呈現(xiàn)缺血性ST-T 動態(tài)改變。

5.抗微管藥物

如紫杉醇，可影響心臟的自主節(jié)律及心臟傳導，主要表現(xiàn)為無癥狀性心動過緩。

心臟毒性的監(jiān)測指標

1.心肌肌鈣蛋白T和I

當心肌細胞受損時，心肌肌鈣蛋白T 和I 會快速釋放入血，其血漿濃度能較早反映早期化療藥物的心臟毒性，可先于LVEF出現(xiàn)改變。

2.腦鈉肽( BNP) 與N

末端腦鈉肽前體( NT-proBNP) BNP與機體潛在的心功能失代償及心臟收縮功能障礙有關，為判斷心衰及其嚴重程度的客觀指標。 

ESMO在臨床實踐指南中指出: 為了有效降低心臟毒性的發(fā)生風險，建議在應用抗腫瘤藥物化療結束時、結束后12、24、36、72 h 和1 個月定期監(jiān)測患者血清心肌肌鈣蛋白變化，在化療結束時和結束后72 h 定期監(jiān)測患者血清BNP的變化。

3.心電圖

為臨床常規(guī)操作，可發(fā)現(xiàn)心律失常、ST-T 改變、QT 間期延長、QRS 低電壓等表現(xiàn)。

4.超聲心動圖

可顯示心臟的形態(tài)及功能，組織多普勒超聲可更敏感地監(jiān)測心臟收縮舒張功能。

化療藥物心臟毒性防治

1.限制藥物劑量
 

       常見蒽環(huán)類藥物介紹大累積劑量：

       2014年至2016年期間，印度班加羅爾Manipal綜合癌癥中心為638例乳腺癌提供了治療建議。 所有納入的乳腺癌都為MMDT過去3年所收治，包括514例局部和124例轉移患者?；颊咂骄挲g為52歲，81％的病例表現(xiàn)為非轉移性疾病。 在這些病例中，受體狀態(tài)略有不同，更多HR陽性腫瘤患者（41％）和HER2 / neu陽性（29％）或三陰性（30％）腫瘤患者較少。

       WFO在2016年分析了相同的病例及其臨床信息，WFO和負責處理這些病例的醫(yī)生不知道MMDT提出的治療建議。2016年，該中心的多學科診療團隊對所有未達成一致意見的病例進行了二次審查，以確定其建議是否會根據(jù)新的醫(yī)學進展和指導方針改變。如果多學科診療團隊的建議被WFO指定為“介紹”或“考慮”，則治療建議一致。

2.改變給藥方式

       如小劑量多次或持續(xù)輸注蒽環(huán)類藥物可降低藥物峰濃度，進而能降低心臟毒性的發(fā)生率。

3.使用脂質體藥物

       脂質體能夠降低心臟毒性主要由于以下兩個因素：①使藥物在組織中的分布發(fā)生改變，尤其減少了心肌中的分布②緩慢釋放，避免較高的血漿峰濃度。如阿霉素脂質體，增強了阿霉素對癌細胞的殺傷作用，同時也減少了阿霉素在正常組織內的蓄積，減輕不良反應。

4.使用具有防治作用的藥物

       右丙亞胺是目前專門可以有效預防蒽環(huán)類藥物所致心臟毒性的藥物。其與不同蒽環(huán)類藥物用量比例如下表：

       其他保心藥物如磷酸肌酸鈉、左卡尼汀等，有一定的保心作用，但其對化療藥物心臟毒性的防治仍缺乏有力的循證醫(yī)學證據(jù)。

       在臨床使用此類化療藥物時，要嚴格把握用量和指征，密切監(jiān)測各項指標變化，以減少嚴重心臟損傷的發(fā)生。

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