膽管癌是指源于肝外膽管，包括肝門區(qū)至膽總管下端的惡性腫瘤，根據腫瘤發(fā)生部位不同，可分為肝內膽管癌、肝門部膽管癌和遠端膽管癌。膽管癌的惡性程度較高，目前根治性手術切除是治療膽管癌的主要手段，也是膽管癌患者獲得長期生存的重要方法。但是，不同部位的膽管癌手術方式和預后并不相同，應該如何正確選擇手術方式呢?

▲iCCA(肝內膽管癌)、pCCA(肝門部膽管癌)、dCCA(遠端膽管癌)，圖源：springernature

肝內膽管癌手術治療

肝內膽管癌的手術方式與原發(fā)性肝癌類型，均采用肝切除術治療。由于肝內膽管癌往往不伴有肝硬化，肝臟儲備功能良好，因此積極采用根治性肝切除術可以讓患者獲得長期的生存。此前一項國際多中心研究結果顯示，腫瘤長徑≥7cm或腫瘤數目≥2個的肝內膽管癌病人均可安全耐受手術。

近期的研究結果顯示，部分發(fā)生轉移的肝內膽管癌也可以通過手術獲得良好的預后：

●術前影像學檢查顯示肝門部區(qū)域淋巴結轉移的肝內膽管癌患者，可以考慮在進行肝切除術的過程中，同時進行淋巴結清掃，獲得更好的預后;

●但是對于存在腹腔干和腹主動脈淋巴結轉移的肝內膽管癌患者，不建議采用手術治療;

●如果肝內膽管癌已經侵犯胃腸道和腎上腺等器官，如果能夠全部切除腫瘤，也建議選擇手術，進一步延長患者的生存時間。

肝門部膽管癌手術治療

由于肝門局部解剖復雜，腫瘤發(fā)現時多已侵犯肝門部重要結構，故手術切除率低，而能獲得根治性手術切除者更少。但是，能夠接受手術切除的肝門部膽管癌患者預后效果顯著。

此前一項大型綜合研究指出，手術治療后的肝門部膽管癌患者5年生存率為35%，中位生存期長達40個月，未采用手術治療的患者生存期僅為9個月;組織學陰性切緣 (R0)的患者存活時間更長，高達53個月。因此，肝門部膽管癌患者應采取積極的手術態(tài)度，延長患者的生存時間。

▲接受手術的膽管癌患者與未接受手術的膽管癌患者的生存率數據對比，圖源：參考來源[4]

近年來，隨著影像學技術和手術技術的進步，人們已經采取更積極的態(tài)度來治療肝門部膽管癌，手術范圍有擴大的趨勢。手術切除方法的選擇肝門部膽管癌手術切除要視腫瘤部位、大小、周圍臟器受侵犯等情況而定。

遠端膽管癌手術治療

手術切除是遠端膽管癌僅有的可以獲得根治的手段，與肝門部或肝內膽管癌相比，遠端膽管癌的可切除率更高。在遠端膽管癌病例中，根治性手術后的總體 5 年生存率為 16% 至 52%。遠端膽管癌手術常采用胰十二指腸切除術(Whipple's手術)。

胰十二指腸切除術(Whipple's手術)是非常復雜的手術，切除的范圍包括胰頭部、胃幽門竇部、十二指腸全部和膽總管下段加行區(qū)域淋巴清掃，同時對膽總管、胰管和胃分別與空腸吻合重建消化道。

▲圖源：參考來源[5]

目前，無論是肝內膽管癌、肝門部膽管癌還是遠端膽管癌，手術仍然是預后效果更好的治療手段。但是膽管癌的手術十分復發(fā)，如肝門部膽管癌手術涉及門靜脈、肝動脈、膽管三個管道系統(tǒng)，被稱為普外科手術的珠穆朗瑪峰;胰十二指腸切除術切除的范圍十分廣泛等，因此膽管癌手術治療，要求醫(yī)生具備高超的手術技巧和豐富的臨床經驗。

日本順天堂大學附屬順天堂醫(yī)院肝膽胰外科部長齋浦明夫教授是日本肝膽胰外科領域的領軍人物，他的手術死亡率始終控制在1%以下，遠優(yōu)于日本平均水平(日本手術的平均死亡率約為2%-3%)。無論是肝胰十二指腸切除術還是肝門部膽管癌切除手術，齋浦明夫教授都具有豐富的臨床經驗。此外，齋浦教授還在致力于推進為患者提供創(chuàng)傷性更小的微創(chuàng)手術，目前齋浦教授已獲得達芬奇機器人手術認證，可以為膽管癌患者提供預后效果更好的微創(chuàng)手術。

▲圖源：medicalnote.jp

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參考來源：

[1] 膽管がんの治療-手術は治癒が期待できるの治療法 | メディカルノート

https://medicalnote.jp/contents/160309-011-IE

[2] Bergeat D,Sulpice L,Rayar M,et al.Extended liverresections for intrahepatic cholangiocarcinoma:friend orfoe? [J].Surgery,2015,157(4):656-665.DOI:10.1016/j.surg.2014.11.011.

[3] 肝內膽管癌外科治療中國專家共識(2020版)

[4] Surgical Management of Hilar Cholangiocarcinoma

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1357124/

[5] Surgical Treatment of Distal Common Bile Duct Malignancy | IntechOpen

https://www.intechopen.com/chapters/66465

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